肥胖患者肥胖患者的机械通的机械通气气肥胖患者肥胖患者的机械通的机械通气气无锡市第五人民医院无锡市第五人民医院王婷王婷病例简介•基本资料：向美庄，女，69岁，北京人•身高165cm,体重110kg超胖体型（肥胖指数110/1.652=40.44）•主诉：“咳嗽咳痰一周，发热1天“•既往史：高血压、冠心病史、OSAHS现病史•现病史：一周前受凉后开始出现咳嗽咳痰，为黄白粘痰，偶有血丝，自觉活动后憋气，并有低热•入院后血气分析示CO2潴留（76.7），先予无创呼吸机辅助通气，12月8日早晨出现神志不清，呼之不应，氧和降至74%•急查血气分析：PH:7.106,PCO2:152mmHg,P02:46mmHg•插管后转入RICU•查胸片提示：双肺炎症，双上肺陈旧性肺结核入RICU时查体•T37.2℃,P90次/分,R24次/分，BP160/100mmHg•神志不清，躁动，双肺呼吸活动度基本正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。入院初步诊断•双侧肺炎Ⅱ型呼吸衰竭•睡眠呼吸暂停综合征•冠状动脉粥样硬化性心脏病•高血压3级极高危组插管前胸片入ICU措施•静安和力月西镇静•西地兰速尿硝普钠治疗心衰及降压•舒普深及拜复乐抗感染•呼吸机：VA/CVT600ml,FiO2：1.0RR：16次/分PEEP:8cmH2O处理后2h情况：•BP106/50mmHg，HR66次/分，R16次/分,SPO295%•患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰。•血气分析：pH7.45PCO253.2mmHgPO252.9mmHg插管后插管后治疗思路•病人：自主呼吸稳定，呼吸规律，二氧化碳逐渐下降•通气策略：给予一定的通气辅助人机协调性好的模式尽快脱机•通气方式选定：PSV为主比较好，有较好的人机协调性，更利于脱机。大潮气量策略•大潮气量：16—20ml／kg•中潮气量：8—15ml／kg•小潮气量：6—8ml／kg•大潮气量的优点防肺不张获得较大的压力有利氧交换•大潮气的缺点呼吸机相关肺损伤，（容积伤）进一步恶化通气／血流比过度通气插管第2天8AM•力月西持续镇静状态，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。•呼吸机：已改为PSV模式。•PH:7.484,PaCO2:44.9,PaO2:73.2•PS:16,PEEP:10,FiO2:0.5•监测VT:359ml~~488ml,RR14~~25次/分插管第四天调整参数的目标：保证达到理想的潮气量保证达到理想的潮气量PS:20,PEEP:10,FiO2:0.5VT:476ml~~636ml,RR13~~20次/分影像学变化插管后第5天插管后第7天插管后一周血气变化日期8号9号10号11号12号13号14号PH7.4587.4847.5067.3987.3967.4197.402PO252.463.265.765.466.281.578.2PCO253.244.939.247.548.938.343.0FiO20.90.70.60.50.50.30.3插管第2天胸部CT可能致严重低氧的原因•支气管-肺部感染未控制•低通气及过度肥胖致肺不张•其他：心脏？肺栓塞？并发症？对策肺泡复张–体位调节–发挥自主呼吸的优势–间断给予高压通气改善V/Q失调体位的调节•仰卧位较直立位时横膈抬高，肺容积减小，随之产生V/Q失调，甚至发生低氧血症•加大通气量，控制呼吸对肥胖病人低氧血症的预防是很有必要的。发挥自主呼吸的优势•关键是气体分布不同–控制通气：易致局部肺泡过度扩张•形成气压伤的可能性大–自主呼吸：气体分布更均一•形成气压伤的可能性小氧浓度的下调•氧合逐渐改善，为什么？•氧合指数（po2/FiO2）逐渐升高，说明氧合功能有明显改善，血氧饱和度监测在95%~~98%之间。•通气功能已明显改善，有较强的呛咳反射。如何进行下一步通气支持？有创通气还是无创通气？为什么？影响患者撤机的主要原因•极度肥胖•肺不张•低氧血症•睡眠呼吸暂停综合征传统病人撤机策略•有创-无创序贯通气切换点的把握–肺部感染控制窗（PICWindow）–自主呼吸试验（SBT）撤机原因一：“肺部感染控制窗”已出现•患者痰液量减少，黏度变稀，痰色转白•体温下降•白细胞计数降低•胸片示支气管-肺部感染影消退原因二：（未做SBT试验）•评价患者上气道的通畅程度：气囊漏气实验•此漏气实验结果示：吸-呼潮气量的差值>110ml(112.4)为阴性•为阴性其因严重上气道梗阻再插管可能性很小撤机前的呼吸机参数•PS:18cmH20•PEEP:10cmH20•FiO2:0.3（14日拔管后改用无创呼吸机）•适合无创通气☆主动咳嗽、咳痰能力强☆面型好☆能配合无创呼吸机设置参数•IPAP20，EPAP...
