分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌的综合治疗的综合治疗吕斌吕斌山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院甲状腺癌的发病率•逐年上升，近30年增长了240%•美国2005年甲状腺分化癌女性发病率14.9/10万男性发病率5.1/10万•韩国2001年女性恶性肿瘤第一位男性恶性肿瘤第五位•我国沿海、大城市发病率高甲状腺癌的病理类型•乳头状癌包括乳头状癌滤泡亚型•滤泡癌包括Hürthle细胞癌•髓样癌•未分化癌解剖学概念•原发部位甲状腺左右叶、峡部•区域淋巴结包括中央区、颈侧区及上纵膈区•远处转移沿血行途径，如肺和骨等甲状腺区域淋巴结TNM分期（T）•TX原发肿瘤无法评估•T0无原发肿瘤依据•T1肿瘤最大径≤2cm•T2肿瘤最大径>2，≤4cm•T3肿瘤最大径>4cm或伴有最小程度的腺外侵犯•T4肿瘤无论大小，超出甲状腺包膜，侵及皮下组织、喉、食管TNM分期（N）•NX区域淋巴结无法评估•N0无区域淋巴结转移•N1区域淋巴结转移N1aⅥ组淋巴结转移N1b转移侧颈部或上纵膈淋巴结TNM分期（M）•MX远处转移无法评估•M0无远处转移•M1有远处转移乳头状癌或滤泡癌分期45岁以下45岁或以上Ⅰ期TNM0T1N0M0Ⅱ期TNM1T2N0M0Ⅲ期T3N0M0T1~3N1aM0Ⅳ期T4NMTN1bMTNM1髓样癌或未分化癌分期•髓样癌分期与上表类似，但没有年龄区分•所有未分化癌都属Ⅳ期甲状腺癌5年生存率乳头状癌滤泡癌髓样癌未分化癌Ⅰ期97.295.496.2Ⅱ期93.490.385.8Ⅲ期83.569.067.2Ⅳ期39.341.020.88.2RosaiJ,etal.TumorsoftheRosaiJ,etal.Tumorsofthethyroid.3rdthyroid.3rd一侧腺叶加峡部切除•并发症少,不会发生甲状旁腺功能低下•大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低•再手术不困难，其并发症并不高腺叶、峡部及对侧大部切除•较大程度地保证切除对侧可能存在的微小病灶•保留甲状旁腺的血供，降低甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的几率•一旦需要放射性碘治疗，可不必手术切除残留腺体甲状腺全切或近全切•最大程度地保证切除可能存在的微小病灶•便于术后放射性碘治疗和血清甲状腺球蛋白含量来监测复发和转移•可避免再次手术及其弊端分化型甲状腺癌手术范围•欧洲专家共识患侧甲状腺全切除术微小癌，分化良好，CN0，无远处转移，无放射线暴露史甲状腺近全或全切术除了上述情况的其他患者分化型甲状腺癌手术范围•美国甲状腺协会指南患侧甲状腺全切除术肿瘤较小，单个，局限于甲状腺内，乳头状癌且无颈部淋巴结转移甲状腺近全或全切术肿瘤大于1~1.5cm或多发结节局部或远处转移年龄大于45岁分化型甲状腺癌手术范围•我们目前的选择患侧甲状腺全切除术微小癌，无转移患侧、峡部全切、对侧部分大部分甲癌患者甲状腺近全或全切术原发肿瘤较大或多发远处转移或术后拟行I131治疗者分化型甲状腺癌淋巴清扫范围•欧洲专家共识不行淋巴结清扫是否常规清扫中央区有争议仅清扫中央区淋巴结术前怀疑或术中证实该区转移者中央区+颈外侧区清扫基于颈淋巴结侵犯的范围及患者情况分化型甲状腺癌淋巴清扫范围•美国甲状腺协会指南不行淋巴结清扫滤泡癌或术后可行I131治疗者仅清扫中央区淋巴结乳头状癌或怀疑为Hürthle癌中央区+颈外侧区清扫证实该区有转移或临床、影像学提示有转移分化型甲状腺癌淋巴清扫范围•我们目前的选择不行淋巴结清扫滤泡癌或微小癌而该区无转移者仅清扫中央区淋巴结大部分甲癌患者常规清扫中央区+颈外侧区清扫证实该区有转移或临床、影像学提示有转移病例一•女，52岁•术前检查甲状腺右叶实性结节1.5×1.2cm，有点状钙化颈部未见明显肿大淋巴结病例一病例一•术中探查甲状腺右叶中下极质硬、实性肿块，边界不清，约1.5×1.2cm，未侵出包膜•行甲状腺右叶、峡部全切、左叶部分切除，中央区淋巴结清扫术病例一•术后病理甲状腺右叶乳头状癌，直径1.5cm中央区淋巴结5枚，其中一枚查见转移（1/5）甲状腺左叶内未查见癌中央区淋巴结清扫术气管喉返神经食管颈长肌中央区淋巴结清扫术颈总动脉迷走神经病例二•女，36岁•术前检查甲状腺左叶体积增大，其中见直径1.5cm结节影左颈动脉鞘周围见多个肿大淋巴结，强化明...
