感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例及2015ESCIE管理指南复旦大学附属华山医院北院急重症医学科王娟病史介绍:1.患者,男,57岁;2.因“昏迷1小时”120送入院,测血糖2.7mmol/L3.入院时神志已转清,查体:GCS:15分,HR:58bpmSPO2:68%,BP:116/80mmHg,T:36.8℃,两肺呼吸音低,未闻及干湿啰音,心律齐,双下肢水肿;4.既往史:有慢阻肺、胸腔积液、心功能不全病史,否认糖尿病及高血压病史;5.辅检:11月7日肺部CT检查示:左肺上叶舌段及下叶前段慢性炎症可能,两肺肺气肿,肺内散在多发肺大泡,两肺胸腔积液,右肺陈旧性炎症,左肾萎缩改变。11月7日6.实验室检查:血常规WBC:31.73X109/L,N:92%,PCT:2.79ng/mlALT:557U/LAST:1296U/L总胆:32.3结胆14.2白蛋白27.9g/L肌酐:209umoL/L。粪OB:3+。D-D二聚体:6.16FEUmg/L,PT:24.2sAPTT:40.9sFDP:26.1INR:2.03血气:PH:7.261PCO2:55.5mmHgPO2:86.25mmHgBE:-2.0HCO3:21.8心标:TNT:0.108MYO:350.9BNP>35000pg/mL入院后予以高糖静推,血糖渐正常平稳,有发热。7.血培养(-)痰培养(-)尿培养(-)呼吸道九联.乙肝.丙肝.甲状腺功能均正常诊治经过:11月8日心超示:右房室内可见较多中等回声团块附着,其中右房顶一枚约26mm×25mm,右室侧壁一枚约16mm×18mm,右心尖一枚约20mm×13mm,其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性,右室两枚团块较固定。11月8日心超:右房室明显增大,室间隔塌陷,右房室内可见较多中等回声团块附着,其中右房顶一枚约26mm×25mm,右室侧壁一枚约16mm×18mm,右心尖一枚约20mm×13mm,其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性,右室两枚团块较固定。连续多普勒据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为55mmHg。肺动脉无明显增宽。下腔静脉增宽为22mm,随呼吸运动内径变化减弱,下腔静脉内血流淤滞。诊断考虑:脓毒血症,感染性心内膜炎,上血,AECOPD,MODS(心肝肾肺)予以BIPAP无创呼吸机辅助通气感染科心内科呼吸科会诊美罗培南1.0q12h+万古霉素0.5q12h抗感染四周其他治疗:禁食水、抑酸、止血、化痰、平喘、雾化、脱水、维持水电解质平衡等治疗诊治经过11月17日晚21:30患者突发气急,氧饱和度下降,左肺呼吸音低,予以急查胸部CTA提示:右下肺动脉主干及分支内可见充盈缺损,管腔狭窄,约50%,右下肺各基底段分支不同程度狭窄、闭塞,主肺动脉及左右肺动脉主干未见明显狭窄及扩张。右心房内可见充盈缺损。急查血气pH:7.455,PaCO2:55mmHg,paO2:70mmHg,BE:13.9HCO3:36.7D-D:7.74。诊断为:肺栓塞。因患者上血故治疗仅以中性治疗,予以克赛半支皮下注射。11.13右房室内可见较多中等回声团块附着,其中右房顶一枚约22mm×21mm(较前减小),右室侧壁一枚约20mm×16mm(与前相仿),右心尖一枚约14mm×11mm(较前明显减小)11月20日心超示:右房室无明显增大,右房室内可见较多中等回声团块附着,其中右房顶一枚约17mm×11mm(较前减小),右室侧壁一枚约14mm×9mm(较前减小),右心尖未见明显异常回声,团块均无明显活动度。右房室多枚中等回声团块附着,较前缩小左室整体收缩活动减弱11月28日心超示:右房室无明显增大,右房室内中等回声团块消失。肺动脉血流图未见异常。下腔静脉不增宽,随呼吸运动内径变化存在。5.心包腔内见无回声区:左室后壁后方约3mm。诊断结论:左室整体收缩活动减弱极少量心包积液右房室内中等回声团块消失(较前好转)11.13右房室内可见较多中等回声团块附着,其中右房顶一枚约22mm×21mm(较前减小),右室侧壁一枚约20mm×16mm(与前相仿),右心尖一枚约14mm×11mm(较前明显减小)11.28日期WBCNPCTAPTTD-DCRAST粪OB11月7日美罗培南31.37922.7940.96.1620912963+11月8日+万古霉素39.2889.48.1250.18.9822315533+11月10日18.8485.11.8435.429.713348918日阴性克塞0.2ml11月15日10.168.40.7843.121.13853512月5日7.5972.20.3131.64.2971—日期TnTPro-BNPpHpO2pCO2BEHCO311月7日美罗培南0.108大于350007.26186.2555.5-2.021.811月8日+万古霉素0.115大于350007.27589.2565.783.325.911月10日0.097161867.41311460.9812.935.211月15日0.053270797.468125.561.43...