感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例及2015ESCIE管理指南复旦大学附属华山医院北院急重症医学科王娟病史介绍：1.患者，男，57岁；2.因“昏迷1小时”120送入院，测血糖2.7mmol/L3.入院时神志已转清，查体：GCS：15分，HR:58bpmSPO2：68%,BP：116/80mmHg，T：36.8℃，两肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心律齐，双下肢水肿；4.既往史：有慢阻肺、胸腔积液、心功能不全病史，否认糖尿病及高血压病史；5.辅检：11月7日肺部CT检查示：左肺上叶舌段及下叶前段慢性炎症可能，两肺肺气肿，肺内散在多发肺大泡，两肺胸腔积液，右肺陈旧性炎症，左肾萎缩改变。11月7日6.实验室检查：血常规WBC:31.73X109/L,N：92%，PCT：2.79ng/mlALT:557U/LAST:1296U/L总胆：32.3结胆14.2白蛋白27.9g/L肌酐：209umoL/L。粪OB：3+。D-D二聚体：6.16FEUmg/L，PT:24.2sAPTT:40.9sFDP:26.1INR:2.03血气：PH:7.261PCO2：55.5mmHgPO2：86.25mmHgBE:-2.0HCO3：21.8心标：TNT:0.108MYO:350.9BNP＞35000pg/mL入院后予以高糖静推，血糖渐正常平稳，有发热。7.血培养（-）痰培养（-）尿培养（-）呼吸道九联.乙肝.丙肝.甲状腺功能均正常诊治经过：11月8日心超示：右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约26mm×25mm,右室侧壁一枚约16mm×18mm，右心尖一枚约20mm×13mm，其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性，右室两枚团块较固定。11月8日心超：右房室明显增大，室间隔塌陷，右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约26mm×25mm,右室侧壁一枚约16mm×18mm，右心尖一枚约20mm×13mm，其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性，右室两枚团块较固定。连续多普勒据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为55mmHg。肺动脉无明显增宽。下腔静脉增宽为22mm，随呼吸运动内径变化减弱，下腔静脉内血流淤滞。诊断考虑：脓毒血症，感染性心内膜炎，上血，AECOPD，MODS（心肝肾肺）予以BIPAP无创呼吸机辅助通气感染科心内科呼吸科会诊美罗培南1.0q12h+万古霉素0.5q12h抗感染四周其他治疗：禁食水、抑酸、止血、化痰、平喘、雾化、脱水、维持水电解质平衡等治疗诊治经过11月17日晚21:30患者突发气急，氧饱和度下降，左肺呼吸音低，予以急查胸部CTA提示：右下肺动脉主干及分支内可见充盈缺损，管腔狭窄，约50%，右下肺各基底段分支不同程度狭窄、闭塞，主肺动脉及左右肺动脉主干未见明显狭窄及扩张。右心房内可见充盈缺损。急查血气pH：7.455，PaCO2:55mmHg,paO2:70mmHg，BE:13.9HCO3:36.7D-D：7.74。诊断为：肺栓塞。因患者上血故治疗仅以中性治疗，予以克赛半支皮下注射。11.13右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约22mm×21mm（较前减小）,右室侧壁一枚约20mm×16mm（与前相仿），右心尖一枚约14mm×11mm（较前明显减小）11月20日心超示：右房室无明显增大，右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约17mm×11mm（较前减小）,右室侧壁一枚约14mm×9mm（较前减小），右心尖未见明显异常回声，团块均无明显活动度。右房室多枚中等回声团块附着，较前缩小左室整体收缩活动减弱11月28日心超示：右房室无明显增大，右房室内中等回声团块消失。肺动脉血流图未见异常。下腔静脉不增宽，随呼吸运动内径变化存在。5.心包腔内见无回声区：左室后壁后方约3mm。诊断结论：左室整体收缩活动减弱极少量心包积液右房室内中等回声团块消失（较前好转）11.13右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约22mm×21mm（较前减小）,右室侧壁一枚约20mm×16mm（与前相仿），右心尖一枚约14mm×11mm（较前明显减小）11.28日期WBCNPCTAPTTD-DCRAST粪OB11月7日美罗培南31.37922.7940.96.1620912963+11月8日+万古霉素39.2889.48.1250.18.9822315533+11月10日18.8485.11.8435.429.713348918日阴性克塞0.2ml11月15日10.168.40.7843.121.13853512月5日7.5972.20.3131.64.2971—日期TnTPro-BNPpHpO2pCO2BEHCO311月7日美罗培南0.108大于350007.26186.2555.5-2.021.811月8日+万古霉素0.115大于350007.27589.2565.783.325.911月10日0.097161867.41311460.9812.935.211月15日0.053270797.468125.561.43...
