过度肥胖病人麻醉管理庆阳市第二人民医院麻醉科目录一、肥胖定义及肥胖程度估计二、肥胖的病理生理改变三、肥胖相关疾病四、麻醉管理特点及经验教训五、肥胖患者麻醉遇到的特殊问题六、麻醉管理重点小结病例介绍：患者，马某，男性，30岁，体重118Kg,身高179cm，体重指数（BMI）41Kg/m。因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”拟在全身麻醉下行“腹腔镜下胆囊切除术”。既往曾有“心慌”及“阻塞性睡眠呼吸暂停”病史。麻醉过程：麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵8mg、依托咪酯20mg,面罩加压给氧后行气管插管，声门暴露困难，会厌暴露尚可，但难以插入7.0#和7.5#气管导管，后改用6.5#气管导管插管成功。麻醉维持采用静吸复合麻醉方法，持续静脉输注瑞芬太尼0.1-0.2ug/(kg.min)+丙泊酚24mg/(kg.h),复合吸入2%的七氟烷。手术及术毕恢复：采用头高脚低位行“腹腔镜下胆囊切除术”术中生命体征平稳，SpO2维持在96%-99%。术程顺利，共用时2小时，术毕转麻醉恢复室。约15分钟后自主呼吸恢复，对简单指令有反应，患者对气管导管刺激难以耐受，便顺利拔出气管导管，拔管后患者嗜睡，面罩吸氧5L/min,SpO2维持在90%左右，持续面罩吸氧30分钟后，脱氧SpO2维持在97%左右，生命体征平稳，安返病房。一、肥胖定义WHO将超重和肥胖定义为“可损害健康的健康的异常或过量脂肪堆积”。肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗，体内脂肪过度积聚使体重超过正常范围的营养及代谢障碍性疾病。肥胖可引起呼吸、循环等系统一系列病理生理改变，使心肺储备、机体代偿及应激能力下降，从而使麻醉处理难度及危险性增加。肥胖程度的评价一、体重指数体重指数（bodymassindex,BMI）是成人超重和肥胖常用的衡量指标，具体计算方法是体重除以身高的平方（Kg/m2）。二、腰围腰围（waistcircumference,WC）指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、使用指标。WHO建议男性腰围>94cm，女性>80cm作为肥胖的标准，但这一标准适用于欧洲人群，亚太地区建议男性>90cm,女性>80cm作为肥胖标准。国内研究显示，中国女性腰围>85cm可能是一个更为合适的标准。WHO将BMI≥25kg/m2定义为超重，而BMI≥30kg/m2定义为肥胖，BMI>40kg/m2或者BMI>35kg/m2伴有明显合并症的患者为病态肥胖（MO），如伴有高血压、冠心病、糖尿病等病史。三、肥胖的分类四、肥胖与代谢综合征的关系代谢综合征（metbolicsyndrome,MS），是描述心血管疾病数个危险因素聚集的现象，包括：肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗及高血压。MS人群心血管疾病（冠心病和中风）发病率增高3倍，心血管风险增高2倍，总死亡风险增高1.5倍，糖尿病风险增高5倍（在还未发生糖尿病者）。这说明心血管疾病和糖尿病发病有广泛的高危人群。二、肥胖的病理生理改变肥胖病人的生理病理改变肥胖对呼吸系统的影响肥胖与诸多呼吸系统疾病相关性（如睡眠呼吸疾病、支气管哮喘(简称哮喘)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺部感染等）发现随着肥胖发生率增加，肥胖对呼吸系统疾病的影响随之增加，肺动脉高压、呼吸衰竭、脑卒中等并发症的发生率也相应增加。肥胖患者脂肪组织在咽喉壁聚集，导致咽腔狭窄，气管外部脂肪组织堆积压迫呼吸道。除此以外，还可能存在短颈、颞颌关节、寰枕关节活动受限，造成气管插管困难。胸腹部过多的脂肪组织可使胸壁和肺顺应性降低，导致功能残气量、肺活量和肺总量下降。直立位时可使功能残气量和潮气量之和大于或等于闭合气量。但是在仰卧位、俯卧位或头低位时可使闭合气量大为增加，导致气道过早关闭，造成肺内通气/血流比值失衡，发生低氧血症。体位的改变对肥胖患者肺容量的影响更为严重，尤其是仰卧位，肺顺应性进一步降低。因而患者对仰卧位的耐受性极差，术前即可出现通气/血流比例失衡，导致动脉血氧分压低下。当患者从直立位改为仰卧位时，回心血量明显增加，引起心排血量、肺血量明显增高。肥胖患者在仰卧位时，腹腔内容物可明显压迫膈肌，造成肺功能残气量下降，肺顺应性下降和明显的通气血流比例失衡。肥胖仰卧位死亡综合征(OSDS)：少数病态肥胖患者并伴有心功能障碍的患者根本无法耐受仰卧位，仰...
