急性缺血性脑卒中静脉溶栓后管理遂宁中心医院河东急诊科柏娜为什么要溶栓治疗溶栓治疗并非技术难题，虽有出血风险（安慰剂对使用溶栓药为0.6%对6%），但使用溶栓药可明显改善约31%患者的临床转归，获益远大于风险。医生不应因畏惧出血等并发症而放弃对更多患者进行溶栓治疗的机会为什么要溶栓治疗使用溶栓治疗的根本原因是卒中的死亡率和残疾率很高，危害太大溶栓治疗比不治疗，3月和1年有30%好的机会。治疗100例增加30例好的机会36小时内，溶栓的出血率是不溶栓的10倍，但是3月或1年的死亡率没有差别。治疗100例增加3例不好的机会溶栓使患者获益的可能是受害的可能的10倍，治疗越早，利弊比越好每个个体的治疗的利弊还不能可靠地预测静脉溶栓治疗的关注点有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、血管再通情况安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、再闭塞、再灌注损伤、口舌部血管性水肿等应用过程中出现下列情况，停止输注过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀神经功能恶化：◊意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）◊病情加重（NIHSS增加>4）↑BP>185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血一般处理24h内绝对卧床用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺24h内避免插胃管用药30min内尽量避免插尿管发现出血及时处理监测项目生命体征的监测临床神经功能的监测凝血功能的监测影像学的监测生命体征的监测监测内容：呼吸频率和节律、血压、心率、体温、瞳孔和意识状态（GCS）监测频率（早期持续监测最好）静脉注射溶栓药物开始后的2小时内每15分钟一次开始治疗后2小时-6小时期间每30分钟一次开始治疗后6小时-24小时期间每60分钟一次控制血压在180/100mmHg以下，可酌情选用尼卡地平、亚宁定等，使用硝普钠或硝酸甘油时需注意可能升高颅内压临床神经功能的监测溶栓后早期(24小时内)临床功能的监测：NIHSS远期(3个月)疗效的监测：NIHSSmRSBarthelIndex复发率早期NIHSS的监测溶栓药物应用过程中每15分钟一次后的6小时内每半小时1次6小时-24小时内每1小时1次监测频率用药后每4小时一次，至24小时之后12小时一次，至正常监测内容纤维蛋白原：纤维蛋白原低于0.7g/L，或者有出血时均需及时补充血浆或冷沉淀TT和APTT：反应纤溶系统被激活的指标，溶栓治疗中维持TT和APTT在正常对照的1.5-2.5倍凝血功能的监测影像学监测脑实质：CT（24小时复查，出现NIHSS下降、GCS下降明显时随时复查）脑血流：TCD（时间？频率？）CT监测目的：监测有无颅内出血转化（HemorrhagicTransformation,HT）无神经功能评分的变化，在用药后的24小时复查出现神经功能评分变化（GCS眼/运动项评分下降2分或NIHSS增加>4），随时复查HT-CT分型CT分型：HT分为2类4个亚型：出血性梗塞（hemorrhagicinfarction,HI）与脑实质出血（parenchymalhematoma,PH）①HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点②HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应③PH1：血肿体积≤30%的梗塞灶，仅有轻度的占位效应④PH2：致密血肿体积＞30%的梗塞区，且有显著的占位效应，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处的出血灶，要归为HI2或PH2（1）发生率约6.4%（2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%-80%。（3）多发生在梗死的中心区。（4）有症状的出血多发生在溶栓后的24-36小时内，致命性出血则发生在前12小时内。（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）颅内出血--特点静脉溶栓后颅内出血的机制与溶栓后出血转化相关的因素药物剂量时间窗高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>105mmHg）第一次CT已经显示有水肿或占位效应就诊时NIHSS>20分早期合并使用抗凝药物1.该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血（SICH）的常用量表之一。2.症状性脑出血定义（SITS-MOST标准）：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加≥4分，影像显示有占位效应的脑血肿。3.分值≥10分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。溶栓后出血-SICH（评估静脉溶栓后...
