一例重型颅脑损伤并脑疝患者的护理查房王丽丽2019-4-16查房目的掌握重型颅脑损伤并脑疝患者的术后护理。了解掌握颅骨修补术的相关知识及术前术后护理。概述颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，常与身体其他部位的合并损伤同时存在，占全身各部位损伤的10—20%，其死亡率(4%-5%)和致残率均居首位。我国每年约有10万人死于创伤，其中一半死于致命的颅脑损伤，而且致残率非常高，死亡率达30%-50%，对预后决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。因此，重型颅脑损伤的救治是神经外科医护人员面临的主要问题之一。概述颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。一、病史汇报患者：张军兰，男，38岁，因不慎从3米高处摔下致“头部、胸部、腰椎外伤1小时”于2月14日12时13分平车送入病房。急查CT提示：1、左侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。2、右侧脑沟骨折，右颞部脑外血肿及积气。3、两肺挫伤，右侧部分肋骨骨折。入科后给予病危、一级护理、头高位、剃头、禁食水、心电监护、吸氧、留置导尿、急查血。一、病史汇报生命体征：T:36.3℃BP:151/104mmHgHR:59次/分R:18次/分SPO2:94%患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.0mm，对光反射灵敏。一、病史汇报患者于当日14:30意识进一步加深，呈深昏迷状态，GCS评分3分，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径为3.0mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径为6.0mm，对光反射消失。复查CT示：1、右侧颞部硬膜外血肿。2、弥漫性脑肿胀，脑疝形成。在气管全麻下行“右侧颞顶部硬膜外血肿清除、去骨瓣减压术+气管切开术”。于22:50术毕安返病房，给予胃肠减压，呼吸机辅助呼吸，观察其头部引流管在位通畅，术后呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.0mm，对光反射迟钝。一、病史汇报2-15术后第一天8:50停呼吸机辅助呼吸。胃管引出咖啡色液体，考虑应激性消化道出血，给予兰索拉唑静推，去甲肾上腺素胃管注入。2-16术后第二天观察胃管内未引出咖啡色液体，遵医嘱停胃肠减压给予鼻饲流质饮食。2-18术后第四天头部引流管未引出血性液体拔除头部引流管。2-22术后第八天医嘱停病危改病重。3-2患者病情平稳，医嘱停病重。3-4停留置导尿。3-12给予拔除鼻饲管改普食。目前患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.0mm，对光反射灵敏。二：诊断①创伤性特重型颅脑外伤伴脑疝②蛛网膜下腔出血③右颞叶、双侧颞叶脑挫裂伤④右侧颞顶部硬膜外血肿⑤弥漫性脑肿胀⑥右颞骨折⑦中颅底骨折⑧外伤性气颅⑨右侧第5、6、7肋骨骨折⑩应激性消化道溃疡出血三：治疗术后予以抗炎、脱水、镇静、神经营养、抑酸、营养支持等治疗。四、术后护理诊断1.意识障碍2.疼痛3.语言沟通障碍4.躯体移动障碍5.自理能力缺陷6.营养失调7.皮肤完整性受损8.有受伤的危险9.知识缺乏10.潜在并发症：脑疝、颅内再出血、癫痫、感染（气管切开，留置尿管、坠积性肺炎）、便秘、静脉血栓五、护理措施P1意识障碍：与重度颅脑损伤有关I1严密观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化。每日GCS评分，判断昏迷程度。遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。O1：患者神志清楚。五、护理措施P2疼痛：与颅脑损伤及手术有关I2通过听音乐、深呼吸、放松按摩、针灸等方法分散病人对疼痛的注意力。尽可能的满足病人对舒适的需要，如帮助更换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理，保持室内环境舒适。O2：疼痛有所缓解。五、护理措施P3语言沟通障碍：与气管切开不能言语有关I3气管切开患者不能言语，教会并鼓励患者利用文字、手势、眨眼、点头，表达自己的需求，病情稳定后尽早开始语言康复训练。O3气管切开已封管，患者沟通无障碍。五、护理措施P4躯体移动障碍：与意识障碍有关I4保持肢体的功能位置，防止足下垂，加强被动活动和肢体按摩。...
