1慢性稳定性心绞痛的诊断及治疗华中科技大学同济医院二OO八年十二月2概念心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见的表现。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。3诊断临床表现体格检查实验室检查和其他4临床表现诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。部位及放射：主要位于胸骨后或心前区。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。性质：可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。持续时间：心绞痛一般很少超过15分钟，如超过30分钟应考虑急性心肌梗死的可能。缓解方式：休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。5加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状6体格检查为什么要做体格检查？排除：——非心源性胸痛——非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)——心外原因(气胸痛)7体格检查慢性稳定性心绞痛病人体格检查无特异性发作时：——心率增快——血压增高——心尖部SM杂音等8实验室检查和其他检查•心电图检查：最简便、常用的方法。•冠状动脉造影：金标准。•放射性核素检查：评价心肌灌注。•多层CT或电子束CT：协助诊断9心电图检查静息时心电图心绞痛发作时心电图：ST、T倒置等心电图负荷试验：以J点后0.08秒ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟做为阳性标准。心电图连续监测10其它放射性核素检查：固定充盈缺损：心肌梗死或严重心肌缺血。可逆性充盈缺损：缺血心肌或存活心肌。冠脉造影：明确诊断及血管病变情况。决定治疗策略及预后。11鉴别诊断急性心肌梗死其他疾病引起心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、X综合症。肋间神经痛：刺痛。不典型疼痛：食管病变、消化性溃疡。心脏神经症：含服硝酸甘油无效，常伴神经衰弱症状。12危险性分层评估1临床评估对负荷试验的反应左心室功能冠状动脉造影显示的病变情况43213临床评估心绞痛严重度有外周血管疾病、心力衰竭心电图：陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二－三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞14无创检查的危险性分层Duke评分=运动时间(分钟)-(5×运动中或运动后ST段偏移的毫米数)-(4×心绞痛指数)(0:运动中无心绞痛,1:运动中有心绞痛发生,2:心绞痛导致试验停止)。≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。15无创检查的危险性分层—高危高危(年病死率>3%)•静息状态下严重的左心室功能不全(LVEF<0.35)•平板评分高危(评分≤-11)•运动状态下严重的左心室功能不全(运动状态LVEF<0.35)•负荷状态下大面积灌注缺损(特别是前壁损伤)•大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量增加(201铊)•负荷状态下灌注缺损伴左心室或肺摄取量增加(201铊)•给予低剂量多巴酚丁胺时(≤10g/kg/min)或心率较慢(<120次/min),超声心动图检查显示室壁运动障碍(涉及>2个节段)•负荷超声心动图显示大面积心肌缺血16无创检查的危险性分层—中危中危(年病死率1%～3%)•静息状态下轻度或中度左心室功能不全(LVEF:0.35～0.49)•平板评分中危(-11<评分<5)•负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加(201铊)•仅在大剂量多巴酚丁胺时,限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍,范围涉及≤2个节段17无创检查的危险性分层—低危低危(年病死率<1%)•平板评分低危(评分≥5)•静息或负荷心肌灌注正常或小范围缺损•负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变18冠状动脉造影危险分层最简单、最广泛应用的...
