强直性脊柱炎的治疗(AnkylosingSpondylitis,AS)中山大学附属第二医院风湿免疫科戴冽概述以中轴关节慢性炎症引起的以炎症性腰背痛为特点的一种慢性进展性风湿性疾病主要累及骶髂关节和脊柱骨突关节，是血清阴性脊柱关节病的原型我国患病率约为0.3%多见于青壮年，男性多见有家族聚集性，与HLA-B27密切相关炎性腰背痛与机械性腰痛鉴别40岁以前发生腰腿痛/不适隐匿发病病程＞3个月伴晨僵症状活动后改善脊柱关节病之间的重叠ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡关节炎、JSpA脊柱关节病与HLA-B27的关系HLA-B27阳性率强直性脊柱炎（AS）90%-95%以上反应性关节炎（ReA）60%-80%赖特综合征（RS）60%-80%银屑病关节炎（PsA）50%炎性肠病关节炎（IBDA）50%幼年型脊柱关节病（JSpA）80%病理特征是肌腱、韧带附着点炎足跟痛骶髂关节炎臀部或骶髂区深部难以定位的钝痛腹股沟内侧的放射痛脊柱炎炎症椎体炎——方形椎椎间盘炎关节突炎骨化韧带骨赘、骨化融合，关节强直椎体炎症椎体炎症骨化外周关节滑膜炎非对称性下肢为主的寡关节炎膝、髋胸锁关节、肩病理附着点炎骶髂关节炎脊柱炎外周关节滑膜炎关节外急性前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）主动脉根炎上肺纤维化AS的临床特点青壮年起病，男性多见明显的家族聚集性，B27强相关炎性腰背痛骶髂关节炎非对称性下肢为主的寡关节炎眼炎、肺、心脏等关节外表现诊断炎症性腰痛是AS的主要临床特点HLA-B27骶髂关节炎的放射学诊断骶髂关节阳性体征骶髂关节放射学检查——X线平片CTMRI如何早期诊断强直性脊柱炎？腰背痛炎症腰背痛HLA-B27(＋)MR示骶髂关节炎症CT示骶髂关节病变…7％17％70％90％100％强柱治疗无根治方法治疗目标控制炎症，缓解症状防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置避免治疗所致的副作用治疗措施综合治疗非药物治疗——病人教育、功能锻炼、体育疗法、理疗药物治疗外科治疗药物治疗NSAID改变病情药——柳氮磺吡啶（SASP）甲氨蝶呤（MTX）沙利度胺(反应停)雷公藤激素生物制剂(TNF拮抗剂)柳氮磺吡啶（SASP,SSZ）最常用———对外周关节炎有效用法——推荐剂量每日2~3g初始剂量0.25g，每日2次以后每周增加0.25g，至1.0g，每日2次维持副作用——两大类第一类——与剂量及患者乙酰化表型有关包括常见的恶心、呕吐、头痛、全身不适等减量或停药后消失第二类——为特异质或过敏反应，以皮疹较为常见可引起男性不育，但多为可逆甲氨蝶呤——是否有效尚无定论短期内使用MTX治疗AS的疗效并不令人满意6个月短期观察MTX治疗AS不优于安慰剂，不能与NSAID产生叠加效应沙利度胺（Thalidomide，反应停）可抑制单核细胞产生TNF-α改善临床症状、血沉、C反应蛋白初始剂量50mg/d，每10天递增50mg，至200mg/d维持，国外有用300mg/d维持可引起胎儿畸形（海豹胎），对有生育要求妇女应禁用可引起周围神经不可逆损伤雷公藤类种类——雷公藤片1~2#Tid雷公藤多甙片10~20mgTid火把花根片3~5#Tid昆明山海棠2~3#Tid副作用包括胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害、皮疹皮肤色素沉着及对生殖系统的影响可引起女性闭经、男性精子数目减少对儿童、未婚女性和希望生育的青年男女应慎用，以免影响生育功能早期使用改变病情药药物——柳氮磺吡啶雷公藤沙利度胺甲氨蝶呤选择早期、轻症患者可单用上述药物治疗病情较重、骶髂关节破坏明显者联合治疗MTX加SASPMTX加雷公藤抗疟药、金剂、青霉胺及硫唑嘌呤等对AS治疗无效激素使用指征对NSAID过敏或NSAID不能控制症状者，可用小剂量激素（相当于Pred﹤10mg/d）治疗症状严重，NSAID或小剂量激素不能控制者，可用较大剂量，如Pred20~30mg/d，待症状控制，改变病情药发挥作用以后，逐渐减量以至停用合并关节外损害如急性虹膜炎、肺受累者对NSAID无效的严重外周关节炎或顽固性腰痛，可用激素关节内注射（腰痛者采用骶髂关节内注射）骶髂关节注射生物制剂抗TNF-α治疗活动性或抗炎药治疗无效的AS3种制剂infliximab（商品名Remicade）Etanecept（商品名Enbrel...
