1 / 2 点评表 1 血液制品药物医嘱点评表点评人：医嘱医师：填表时间：年月日医疗机构名称：处方编号：患者姓名：性别：年龄：体重：诊断原患疾病：用药诊断：用药情况血液制品用药信息名称：给药途径：□静脉滴注；□静脉推注；□肌内注射单次剂量：给药频次：起止时间：溶媒：患者特点：□妊娠期妇女；□哺乳期妇女；□儿童；□老年患者；□其他其他药品：用药点评（ □内 适宜划 “√”，不适宜划“ x”或 划“√”进 行选择）□处方书写□适应证□给药途径□剂量□给药频次□溶媒用药不适宜情况：□适应证不适宜的；□遴选的药品不适宜的；□药品剂型或给药途径不适宜的；□用法、用量不适宜的；□联合用药不适宜的；□重复给药的；□有配伍禁忌或有不良相互作用的；□其他，注明：备注登记日期：处方科室：处方医师：药师签名：2 / 2 点评表 2 血液制品不合理处方统计表医疗机构名称 : 处方日期 : 年月统计人：序号问题代码存在问题门诊急诊1 不规范处方1-1 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的2 1-2 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的3 1-3 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）4 1-4 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的5 1-5 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的6 1-6 未使用药品规范名称开具处方的7 1-7 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的8 1-8 用法、用量使用“遵医嘱 ”、“自用 ”等含糊不清字句的9 1-9 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的10 1-10 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的11 1-11 单张门急诊处方超过五种药品的12 1-12 无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的小计 113 用药不适宜处方2-1 适应证不适宜的；14 2-2 遴选药品不适宜的；15 2-3 药品剂型或给药途径不适宜的；16 2-4 用法、用量不适宜的；17 2-5 联合用药不适宜或有配伍禁忌；18 2-6 重复给药；19 2-7 有配伍禁忌或有不良相互作用的；20 2-8 其它，注明：小计 2 总数 /张点评总数 /张不合理数 /张不合理比例 (%)
