声门狭窄患者行胸科手术的麻醉评估与管理副标题前言▪气道狭窄可造成呼吸困难、窒息，严重时威胁患者生命安全，由于胸科手术的特殊性，除了保障正常通气，还需进行必要的肺隔离，因此这类患者的围术期气道管理尤为重要。▪在制定适宜的麻醉方案之前，我们需要对患者进行全面、细致的气道及肺功能评估，从而选择最合适、稳妥、安全的全麻诱导方式和气道工具。病例摘要▪患者，男性，61岁，体重指数（BMI）21.5kg/m2▪初步诊断：右肺结节拟在全麻下行右肺上叶楔形切除术备肺叶切除术▪既往史：三年前支撑喉镜下行声带肿物切除术，术后三次放疗史；平日活动量正常，无长期服用药物，且无药物过敏史。▪实验室检查：各项化验检查基本正常，血气结果示动脉血氧分压（PaO2）91.3mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）44.6mmHg病例摘要▪胸片：右肺上叶见结节影，考虑恶性肿瘤性病变；右肺上叶前段局限性肺气肿，两肺少许慢性炎症性改变▪肺功能：基本正常▪气道评估：张口度3指，Mallampati评分Ⅲ级；头颈活动度正常；右侧第2、3恒牙及左侧第1恒牙活动；患者自述咽喉干痛伴明显声音嘶哑；声门狭窄，声门到气管隆突距离大约13cm，隆突上气管宽度约2.2cm，左主支气管长度约5.5~6cm，左主支气管开口近隆突处宽度约1.5cm病例摘要▪电子喉镜检查：喉部黏膜放疗后改变，弥漫肿胀（图1）第一次手术经过▪08:20心电图（ECG）：频发室上性早搏。▪09:07麻醉开始，丁卡因表面麻醉，分次给予舒芬太尼各5μg（共计10μg）。▪09:30插管方案：纤支镜引导下，选择7.0#普通气管导管。▪09:35纤支镜顺利通过声门，引导插管，多次尝试均失败。▪09:40纤支镜显示声门明显水肿，少量出血及呼吸困难。▪09:50考虑喉部瘢痕导致声门狭窄为主要因素，与外科医师及家属充分沟通后决定暂停手术。深入思考▪问题一：如何再次评估肺功能？如何判断患者是否能够耐受手术期间的单肺通气？▪解剖分段肺功能评估——通气▪第一秒用力呼气量（FEV1）%预测值=术前FEV1%×（1-功能肺组织切除量%）深入思考▪当FEV1%预测值（ppoFEV1%）＞40%，预示患者术后呼吸系统并发症发生率低；术前FEV1%＞56%，切除任何一叶肺叶后ppoFEV1%都会＞40%，即满足切除后基本的肺通气功能。▪该患者数值估算：切除右上叶，112%×（1-6/42）=96%>40%（术后）；切除右全肺（模拟术中左单肺通气，忽略通气血流比变化），112%×（1-22/42）=53.3%>40%。深入思考▪解剖分段肺功能评估——换气▪肺换气功能指标为一氧化碳弥散能力（DLco），与FEV1%评估类似，如果患者术前DLco＞56%，则切除肺的任何一叶后ppoDLco都会＞40%，术后发生肺换气功能障碍的可能性低。▪该患者数值估算：切除右全肺（模拟术中左单肺通气，忽略通气血流比变化），92.3%×（1-22/42）=44.0%>40%。深入思考▪综上，该患者的肺功能术中可以保证手术期间的单肺通气，能够耐受肺叶切除或全肺切除手术。深入思考▪问题二：如何实施麻醉诱导，如何建立人工气道，如何选择气管导管的种类及型号？▪麻醉诱导方案1：由于该患者肺功能及血气分析报告正常，可采用小儿纤支镜定位左支气管，在其引导下插入6.5#/6.0#改制加长气管导管，将导管直接插入健侧肺，进行单腔单肺通气。深入思考▪麻醉诱导方案2：7.0#普通管+封堵管（有利于术中维持通气、膨肺以及双肺通气，但第一次麻醉尝试7.0#普通管插管失败。▪麻醉诱导方案3：插管型喉罩+加强管/封堵管，该方案较易建立人工气道，必要或紧急时可单肺通气，但是右肺上叶较难封堵。▪麻醉诱导方案4：喉罩+保留自主呼吸，麻醉管理较困难，手术操作易受影响。深入思考▪麻醉诱导方案5：气管切开+单腔管/封堵器，有实践经验，但是创伤大。▪麻醉诱导方案6：体外膜肺氧合（ECMO）辅助，虽然安全性高，但是费用高，操作难，创伤大。深入思考▪由于患者日常活动量、动脉血气及肺功能结果简单提示能耐受手术，可满足单肺通气需求，可以选择单腔管插管；双肺通气需调整导管位置，单肺通气可以防止术侧肺内分泌物及血液进入健侧肺；▪6.5#气管插管外径约8.9mm，能够通过狭窄气管，成功建立气道；此患者左主支气管长度约5.5～6cm，6.5#导管套囊起始端到尖端约5...
