住 院 病 案 首 页医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1
女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1 周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1
其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1
其他医疗机构转入名称_____________ 9
其他入院时间年月日时分入院科别病房转科科别出院时间年月日时分出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码入院情况□ 1 危 2 急 3 一般入院诊断疾病编码主要诊断确诊日期年月日住院期间是否告病危或病重□ 1
否出院诊断疾病编码入院病情出院情况出院诊断疾病编码入院病情出院情况主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情： 1
临床未确定， 3
情况不明， 4
无出院情况： 1
其他损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号 TNM分期药物过敏□1
有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1
否血型 □ 1
未查Rh □ 1
未查随诊□ 1
否随诊期限周月年科 主 任主任(副主任)医师主诊医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编 码 员病案质量□1
丙质控医师质控护士质控日期年月日Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物□ 1
否使用持续时间：小时联合用药□ 1
否手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操
