教学查房记录时间：地点：医生办公室主持人：职称：副主任医师记录人：参加人员： 住院医师规范化培训学员：住院医师规范化培训学员：吴海跃汇报病史住院号 : 姓名 : 年龄: 岁性别: 民族 : 主诉：发热、进行性双下肢感觉运动障碍3 天现病史：患者自诉： 3 天前无明显诱因出现发热、咳嗽，少量咳痰，为白色黏痰，最高体温39.0 ℃，在社区静点克林霉素、利巴韦林、氨溴索（剂量不详）后上述症状缓解，逐渐出现双下肢感觉运动障碍，进行性加重，感觉障碍平面逐渐向近端上升，有腰部束带感，影响患者生活质量，就诊于我院门诊，以“脑梗死”为诊断收住我科。病程中患者神志清，精神可，饮食可，排尿费劲，大便正常。既往史：平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，否认地方病，无糖尿病史，无高血压病史，无冠心病史，预防接种史不详，无药物过敏史，无食物过敏史。否认输血史，否认外伤，否认手术史。个人史：个人史 : 出生在新疆库尔勒市，大学本科，退( 离) 休人员，居住情况良好，无疫区居留史，无毒物接触史，吸烟史30 年，7 支/ 日，偶有饮酒，家庭关系和睦，无冶游史。婚育史 : 已婚， 27 岁结婚，育一女，配偶健在家族史 :（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父母已故 ( 死因不详 ) ，兄弟姐妹健在，家族中无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。专科情况：神志清，自动体位，查体合作，言语清，回答切题，判断、定向正常，计算能力正常，远近记忆力可，双侧额纹对称，双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，约3 毫米，对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射、软腭反射灵敏；颈软无抵抗；四肢肌肉无萎缩，双上肢肌张力正常，肌力5 级，双下肢肌张力减弱，双下肢肌力4级，双侧下肢无浮肿；双侧指鼻准确、轮替试验不合作；双侧痛温觉过敏；双侧肱二头肌、肱三头肌（ ++）、膝反射、跟腱反射（ +）；双侧 Babinski征（ - ）。辅助检查：脑脊液常规检查(CSF)(20161207): 颜色外观：无色透明，潘氏试验： ++ ↑ ，新鲜红细胞（镜检）： 0-1 /HPF，白细胞计数： 100.00 *10^6/L ，白细胞分类： **** ，单核细胞： 0.23 ，多核细胞： 0.77 ；脑脊液生化 (20161207): 氯离子 127.40 mmol/L，乳酸脱氢酶 22.50 U/L，葡萄糖测定 2.93 mmol/L，C反应蛋白 0.10 mg/L，脑脊液蛋白 0.50 ↑g/L ，免疫球蛋白G 0.10 g/L ，腺苷脱氨酶 0.50 ...
