提高医技科室“危急值”报告率质控科目录P-计划阶段D-执行阶段C-检查阶段A-总结阶段P-计划阶段现状分析“危急值”是指当某种检查结果出现时，患者可能正处与生命危险的边缘状态，此时如果临床医生得到检查信息后，迅速给予患者有效的干预措施，及时挽救患者生命，如果检查结果报告不及时，可能导致患者失去最佳抢救时机。随着我院医院管理的不断深入，医疗安全越来越受到重视，“危急值”管理工作需要持续改进，因此加强危急值报告的管理，才能保证危急重患者的检查信息传递及时、有效，最大限度降低临床风险、保障医疗安全。也是防范医疗纠纷、医疗过错的前提。质控科每月的检查发现医技科室存在危急值漏报现象、报告率低等等，也为医疗安全造成隐患。现状危急值报告是二甲医院评审标准的核心条款：3.6.2.1条款中明确要求严格执行危急值报告制度我院也曾因医技科室检查一项危急值，未及时传递给医生，造成了一起医疗纠纷事件。选题背景提高危急值报告率•针对医技科室危急值报告率低，存在漏报现象，我们成立CQI小组成立CQI小组序号姓名职务、职称组内职责1质控科主任组长2医务科主任成员3综合办主任成员4科室主任成员5质控科员联络员现状调查检查临床科室危急值登记本由CQI小组成员对我院危急值报告情况进行调查，主要针对医技科的上报数和临床科室登记数进行对比，得出结果。科室医技科科室危急值登记项报告项报告率检验科424095%放射科373595%心电图55100%胃镜室11100%合计858195.4%2017年8月医技科科室危急值报告情况发现存在危急值漏报，报告率低。10.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%95.40%2017年8月全院危急值报告率分析问题：为降低我院医务人员对临床“危急值”漏报现象，我们CQI小组采用头脑风暴的方法，对影响我院“危急值”报告率的因素进行了分析。原因分析医技人员重视不够责任心不强报告系统信息系统不支持危急值报告危急值制度危急值报告制度未更新危急值项目未更新管理医技人员不熟悉危急值项目工作量大报告渠道单一职能部门督查不及时奖罚不到位危急值漏报管理知识培训不到位科室质控员检查次数少确定主要原因影响因素影响分值权重百分比累计百分比危急值报告制度和项目未更新25.225.2%25.2%系统不支持危急值报告2424.0%49.2%职能部门和科室检查次数少17.517.5%66.7%责任心不强9.59.5%76.2%重视不够8.88.8%85.0%培训不到位88.0%93.0%医技人员不熟悉危急值项目77.0%100.0%要因分析（柏拉图）危急值报告制度和项目未更新系统不支持危急值报告职能部门和科室检查次数少责任心不强重视不够培训不到位医技人员不熟悉危急值项目0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%25.2%49.2%66.7%76.2%85.0%93.0%100.0%改进前柏拉图百分比累计百分比利用柏拉图进行根因分析，存在主要原因：危急值报告制度和项目未更新，系统不支持危急值报告，职能部门和科室检查次数少目标设定通过现状调查和原因分析，确定改进目标：2017年12月危急值报告率达99%。目标值8月危急值报告率12月危急值报告率93.00%94.00%95.00%96.00%97.00%98.00%99.00%100.00%95.40%99.00%医技科室危急值报告率目标值拟定计划（甘特图）提高医技科室危急值报告率步骤月份周数8月9月10月11月12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周分析现状、找出问题┅全体人成立CQI小组┅徐宏飞现状调查┅┅┅张忠红分析问题原因┅┅全体人列出主要原因徐宏飞拟定措施，制定计划☱全体人执行措施和计划☱☱☱☱☱☱全体人检查及效果评价☱☱☱☱李紫红、张忠红标准化，固化成绩☱徐宏飞下期主题〓张忠红--虚线代表计划线〓双实线代表实施线Plan:制定对策（5W1H）whatwhyhowwho决策总分whenwhere问题点重要原因对策拟定负责人可行性经济性效益型实施日期地点设备和制度缺乏危急值报告制度未更新修订危急值的项目、报告制度及流程全体人员323030929月大会议室危急值项目未更新323030928月系统不支持危急值建立医技科室危急值提示模块，弹框提醒通知医师工作站系统王明凌3530319610月信息科各医技科室重视不够知识缺乏责任心不强培...
