小儿病毒性心肌炎新乡医学院一附院儿科韩子明概述•心肌炎是由各种感染、中毒、结缔组织疾病或遗传代谢疾病侵犯心肌引起的炎症。•感染性：病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。•临床上病毒性心肌炎最常见。•儿童发病率不清，但国外尸检率为4~5%病因•柯萨奇（B组和A组）、埃可、脊髓灰质炎、腺病毒、肝炎、流感和副流感、麻疹、疱疹、腮腺炎、呼吸道合胞病毒、风疹、巨细胞病毒、HIV，等。发病机制•病毒直接侵犯心肌病毒通过受体和心肌结合，在细胞内复制，导致心肌变性、坏死、溶解。•免疫损害病毒感染机体，激活细胞和体液免疫，产生抗心肌抗体、白介素、TNF和INF，促使细胞毒T细胞损害心肌。病理•心肌纤维之间和血管周围的结缔组织有单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润。心肌纤维有不同程度的变性，肌浆凝固或溶解，呈小灶性、斑点状或大片坏死。临床表现•临床表现轻重不一。轻重可无症状，极重者出现暴发性心源性休克或急性充血性心力衰竭，于数小时或数日内死亡或猝死。•症状：乏力、活动受限、心悸、胸痛。少数发生心力衰竭、心律失常、心源性休克。部分患者呈慢性进程，发展为扩张性心肌病。临床表现•体征：心脏扩大、心动过速、心音低钝、奔马律，可出现心力衰竭及晕厥。反复心衰者可出现心脏扩大。重者出现心源性休克。辅助检查•心电图：各种心律失常，如期前收缩、室上性和室性心动过速、房颤或室颤，房室传导阻滞。可见T波降低和ST-T段改变。•心肌酶•超声心动图•病毒学诊断•心肌活检辅助检查•心电图•心肌酶磷酸激酶（CPK）和CK-MB增高血清乳酸脱氢酶同工酶增高有诊断意义心肌肌钙蛋白（cTnI和cTnT）增高，特异性强•超声心动图•病毒学诊断•心肌活检辅助检查•心电图•心肌酶•超声心动图可测出心房、心室大小（扩大），心脏瓣膜功能，有无心包积液。•病毒学诊断•心肌活检辅助检查•心电图•心肌酶•超声心动图•病毒学诊断咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离出病毒。恢复期抗体滴度比急性期高4倍以上，或病程早期特异性IgM抗体滴度在1：128以上。PCR或病毒核酸探针自血液或心肌中查到病毒核酸。•心肌活检辅助检查•心电图•心肌酶•超声心动图•病毒学诊断•心肌活检金标准。但取样困难。一、临床诊断依据(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一)(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订二、病原学诊断依据(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1．分离到病毒2．用病毒核酸探针查到病毒核酸3．特异性病毒抗体阳性1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准三、确诊依据(一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或l～3周有病毒感染的证据支持诊断者(二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准三、确诊依据(四)应除外风湿性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病结缔组织病以及代谢性疾病的心肌...
