胸腔积液Pleuraleffusions泸州医学院附属医院王鸿程三级教授一、胸水的循环机制一、胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡状态。任何原因使胸液形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液。胸水的循环机制胸水的循环机制正常情况下正常情况下::胸腔内液体产生主要是来自壁层和脏层胸膜体循环的血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度二、病因和发病机制二、病因和发病机制1、胸膜毛细血管静水压增高2、胸膜通透性增加3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低4、壁层胸膜淋巴管引流障碍5、损伤6、医源性三、临床表现三、临床表现（一）症状（Symptom）胸痛：与呼吸相关呼吸困难：最常见症状咳嗽原发疾病的症状（二）体征（二）体征(sign)(sign)与积液量有关。少量胸水时仅有胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。中等量以上胸水时可有气管偏向健侧，患侧胸廓饱满，语颤减弱或消失，积液区叩诊为浊音或实音、呼吸音和语音传导减弱或消失。四、辅助检查：四、辅助检查：（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。胸水检查胸水检查外观外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016~1.018；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳摩胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染。黄绿色胸水见于风湿关节炎。细胞细胞胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液的细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的细胞数常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。中性粒细胞增生时提示为急性炎症。淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。PHPH正常胸水PH接近7.6。PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。如PH<7.0，仅见于脓胸和食管破裂所致胸腔积液。病原体病原体胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。蛋白质蛋白质渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。类脂类脂乳糜胸–胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。–甘油三酯含量＞1.24mmol/L。–胆固醇不高。假性乳糜胸–脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。–胸水呈淡黄或暗褐色。–甘油三酯含量正常。–含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmol/L。葡萄糖葡萄糖测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。酶酶乳酸脱氢酶(LDH)：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6。LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。腺苷脱氨酶（ADA）：腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。免疫学检查免疫学检查结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主r-干扰素＞200pg/ml。恶性胸水：T淋巴细胞增高。系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。类风湿关...
