胸腔镜肺大疱切除术中高碳酸血症的处理副标题前言▪一例将行肺大疱切除术的患者肺部基本情况差，合并自发性气胸、慢性阻塞性肺部疾病（COPD），左上肺功能较差，右肺存在胸腔积液。▪在胸腔镜手术开始后1小时，该患者动脉血二氧化碳分压（PaCO2）呈上升趋势，气道压力也随之上升。面对这样“千疮百孔”的肺，麻醉科医师应当如何妥善处理？病例摘要▪患者，男性，51岁▪主诉：右侧胸痛、憋闷10天▪既往史：既往有肺结核病史、COPD病史和强直性脊柱炎史。右侧反复气胸发作，曾行“胸腔闭式引流术”。▪体格检查：体温（T）36.5℃，呼吸频率（RR）20次/分，血压（BP）102/70mmHg；桶状胸，右肺叩诊呈鼓音，左上肺呼吸音听诊欠清晰，左下肺呼吸音尚可，可闻及细湿啰音，偶尔闻及哮鸣音病例摘要▪初步诊断：自发性气胸（右）；胸腔积液（右）；肺大疱（双侧）；肺部感染；COPD；支气管扩张；陈旧性肺结核；损毁肺（左上）▪肺部CT：右侧胸腔见引流管影；两肺野密度减低，散见分布斑点、细条状、结节状密度增高影，局部见钙化双肺内多发较大肺泡影，左肺呈蜂窝样改变；纵膈内淋巴结影，右侧胸腔积液▪诊断结果：“慢支”肺气肿；两肺结核；两肺多发肺大疱、结节影；右侧胸腔积液手术麻醉经过▪患者入室，采用半卧位，开放静脉通道，行桡动脉穿刺术，生命体征监测，心率（HR）62次/分，动脉血压（ABP）119/75mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）93%，心电图示窦性心律无异常。▪肺部听诊：左下肺呼吸音弱。血气分析结果见表。手术麻醉经过▪围术期血气分析手术麻醉经过▪麻醉诱导：术前30分钟静滴右美托咪定40μg，地塞米松10mg静脉注射，舒芬太尼40μg（分两次）+丙泊酚100mg+顺式阿曲库铵15mg；5分钟后在可视喉镜下行单腔管气管插管术，顺利插入7.0#气管导管，深度23cm。▪麻醉维持：七氟醚吸入+瑞芬太尼、顺式阿曲库铵泵注维持。▪麻醉机参数设置：潮气量（Vt）300ml，RR16次/分。手术麻醉经过▪17:30手术开始，患者相对平稳，于1小时后患者出现PaCO2上升趋势，大约维持在55～60mmHg之间，麻醉机气道压力也随之上升。处理：更换钠石灰罐，将Vt调至350ml，RR调至22次/分；将七氟醚吸入麻醉改为丙泊酚全凭静脉麻醉，同时将胸腔镜压力调低。▪18:57血气分析结果显示PaCO2未见明显好转，麻醉机气道压力上升至30～40cmH2O。处理：给予地塞米松10mg静注，氨茶碱泵注，停胸腔镜压力。手术麻醉经过▪19:55患者BP降至99/53mmHg，HR88次/分，SpO2100%，怀疑患者为二氧化碳排出综合征。▪20:20停止泵注顺式阿曲库铵。▪20:30缓慢静脉推注帕瑞昔布40mg。▪20:40手术结束，患者生命体征平稳，麻醉机气道压力降至正常水平。血气分析示PaCO2下降明显。手术麻醉经过▪20:45停丙泊酚，瑞芬太尼改为小剂量维持。▪20:52患者自主呼吸出现，RR、Vt尚可，SpO2100%，生命体征平稳。▪20:57脱机五分钟后SpO2为94%，面罩给氧。▪21:00拔除气管导管，无异常，送入病房。深入思考▪问题一：选择快诱导还是慢诱导？气管插管是单腔管还是双腔管？选择全凭静脉麻醉还是吸入麻醉？▪患者左上肺功能较差，不宜采用双腔气管插管，因此采用快速诱导单腔气管插管术。▪患者合并强直性脊柱炎，可能存在困难气道，备视频喉镜；术中通气采用小潮气量，及时调整呼吸频率实施采用PEEP模式；深入思考▪双侧肺大疱而且数量较多，左肺存在中重度阻塞性通气功能障碍，可能会有大量二氧化碳进入血液造成高碳酸血症；术中不易采用太高的胸腔镜压力。▪建议COPD患者应当采用压控通气模式，容控通气模式风险大；COPD患者有内源性PEEP，一般不提倡加用外源性PEEP。深入思考▪也可以尝试插双腔管，一侧肺通气，一侧间断性通气。COPD患者最好不使用PEEP，这容易加重气胸。▪术前评估要到位，自发性气胸患者不一定要选择单腔管，双腔管插管可能更合适。深入思考▪问题二：患者术中出现PaCO2骤升的原因是什么？应当如何处理？▪当患者术中出现PaCO2骤升时，我们主要考虑患者是否为肺顺应性相对较低？胸腔镜气体压力过大？手术医生操作不当？单腔气管插管下患侧肺气体逸出过多？七氟醚麻醉下低氧性肺血管收缩反应？如下原因：深入思考▪呼吸肌无力或...
