2013.5血栓性血小板减少性紫癜诊疗进展陈中军陈中军上饶市人民医院上饶市人民医院2013.5血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征。作为一种少见疾病、临床与实验室征象又缺乏特异性，TTP是血液科医生最难做出诊断的疾病之一。前言2013.5前言TTP是一种少见的致命性疾病，有高度的异质性总死亡率在10%～22%之间22%～45%的患者在30天内出现病情恶化远期复发率在为13%～40%2013.5历史回顾2013.5历史回顾1924年Moschcowitz首次报道该病TTP死亡率超过90％住院患者平均存活时间14天80％在发病后3月内死亡2013.51976年，Bukowski等人发现血浆置换对该病有效血浆置换作为TTP的一线标准治疗方案沿用至今历史回顾2013.520世纪80年代，Moake等发现TTP患者血浆中存在超大分子量的血管性血友病因子(vWF)。血浆中的vWF为多聚体形式，经vWF裂解蛋白酶(vWF-CP)降解成不同大小的多聚体或者二聚体。vWF依赖于Ca2+和Zn2+，在高切变力下有活性。历史回顾2013.51996年Tsai及Furlan各自独立分离出裂解vWF多聚体的蛋白酶，并于3年后经纯化、克隆，最终命名为ADAMTS13另有试验进一步证实编码ADAMTS13的基因突变可以导致先天性TTP发生。历史回顾2013.5临床表现2013.5临床表现遗传性先天性TTP（2%~3%）:遗传性vWF-CP基因缺乏TTP特发性TTP（大多数）：无病因可寻。获得性继发性TTP：如感染、药物、肿瘤、造血干细胞移植与妊娠等。继发性和获得性TTP主要是由于机体产生抗vWF-CP的抗体，抑制了vWF-CP活性。2013.5血小板减少性出血微血管性溶血性贫血（MAHA）复杂多变的神经系统症状肾脏损害发热经典五联征临床表现2013.5五联征(20%~40%)三联征(血小板减少性出血、微血管病性溶血性贫血及神经精神症状)(60%~80%)临床表现2013.5血小板减少性出血约25％的患者PLT＜20×109/L。由于本病同时有微血管损害，出血通常不与血小板的减少相关，而可能表现的更严重。主要表现为皮肤的瘀点瘀斑，亦可发生鼻出血、胃肠道出血、血尿及视网膜出血。临床表现2013.5微血管病性溶血40％的患者出现溶血，间接胆红素增高，网织红细胞增多，外周血涂片见破碎红细胞，有核红细胞易见。多数患者有不同程度的贫血。约有1/2的病例出现黄疸、20%有肝脾肿大，少数情况下有雷诺现象。临床表现2013.5临床表现神经系统症状典型病例的临床表现首先见于神经系统，其严重程度常决定血栓性血小板减少性紫癜的预后神经系统表现的多变性为血栓性血小板减少性紫癜的特点之一。这些表现与脑循环障碍有关。2013.5Silverstein所报道的168例中151例有神经系统症状(占90%)，其特点为症状变化不定，初期为一过性，50%可改善，可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱，30%有头痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。45%有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小时内恢复。临床表现2013.5肾脏损害约85％的患者有蛋白尿、血尿及管型尿的表现，少数可发生肾皮质坏死导致急性肾衰。临床表现2013.5临床表现发热90%以上患者有发热，在不同病期均可发热，多属中等程度。其原因不明，可能与下列因素有关：①继发感染，但血培养结果阴性；②下丘脑体温调节功能紊乱；③组织坏死；④溶血产物的释放；⑤抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损，并释放出内源性致热原。2013.5实验室检查2013.5实验室检查血红蛋白降低显著血小板减少外周血涂片碎红细胞比例＞１％2013.5血液生化检查血清游离血红蛋白↑间接胆红素↑血清结合珠蛋白↓LDH↑尿胆原阳性血尿素氮↑肌酐↑肌钙蛋白T↑实验室检查2013.5凝血功能APTTPT纤维蛋白大多正常偶有纤维蛋白降解产物轻度升高Coombs试验阴性实验室检查2013.5ADAMTS13活性及其抑制物检测正常值为40％－140％。血小板减少性疾病、DIC、败血症、新生儿、手术后、肝硬化和慢性炎症。这些情况下ADAMTS13也可缺乏，但通常为中度或者轻度缺乏（10％－40％）。血浆酶的活性不能测出或很低时（＜10％），一般可以确定有遗传性或获得性TTP。实验室检查...
