下载后可任意编辑因果关系鉴定申请书甲方： 乙方： 签订地点： 签订时间： 合同编号： 下载后可任意编辑因果关系鉴定申请书 申请人：XXX，男，XX 年 5 月 1 日生，汉族，居民，住 XXXX 村
手机号码：XXXXX
被申请人：XXXX，男，1XX 年 2 月 3 日诞生，汉族，居民，住 XXX村吴公巷 X 号
手机号码：XXXX
申请事项: 申请法院指定司法鉴定机构对本案被申请人 XXX 在医院治疗疾病与本次交通事故是否存在因果关系进行鉴定
事实与理由： 被申请人诉申请人机动车交通事故责任纠纷一案，贵院已立案
被申请人老年性脑转变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病到医院治疗，申请人认为被申请人治疗自身疾病非事故引起，所产生的费用不属申请人就本领故的理赔范围，理由如下：1、本次事故导致被申请人脚部受皮外伤，并没有造成原告老年性脑转变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病；2、事故事发时间为 2024 年 8 月 12 日，急诊时明确现病史为三轮车压致左下肢麻木，无人事不醒、无大汗淋漓、无头晕头痛、无恶心呕吐、无胸闷气促、无腹胀腹痛、无二便失禁，左下肢活动受限并未记载有其他症状
体格检查时也发觉老年性脑转变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病，而癫痫记载是在 2024 年 12 月份，相差多达 4 个月之久，彻低可以推断被申请人伤情与原告无关，上述的其他疾病也与原告无关
被申请人只是借着本次交通事故一并进行治疗和检查
综上，申请法院指定司法鉴定机构对本案被申请人的老年性脑转变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫
