A4道路清表土报验申请表工程名称：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程编号：致：贵州中建建筑科研设计院有限公司我单位已完成了西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程K0+000～K0+180 段道路路基清表土施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。附件： 1、工程预检记录2、隐蔽工程检查验收记录3、路基清表土检验批质量验收记录表4、水准测量记录表5、高程测量记录表承包单位（章）项 目 经 理日期审查意见：项目监理机构（章）总 /专业监理工程师日期赫章县西城区路网及配套设施建设D1-2 项目二期十一号路道路工程工 程 预 检 记 录工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程施工单位六盘水市市政工程公司分项工程路基清表土分包单位/ 预检项目西城区路网及配套设施建设项目二期工程十二号道路K0+000～K0+180 段路基清表土检查日期年月日预检内容1、路基压实度；2、路基清表的长度、宽度；3、路基基底外观质量；4、表面平整度；检查情况处理意见参加检查人员签名技术负责人测量员质检员施工员班、组长填表人赫章县西城区路网及配套设施建设D1-1项目二期十一号路道路工程隐蔽工程检查验收记录单位工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程建设单位赫章县建设投资有限公司监理单位贵州中建建筑科研设计院有限公司施工单位六盘水市市政工程公司勘察设计单位广东中天市政工程设计有限公司分项名称路基清表分部名称路基验收内容及自检情况1、清表后碾压路基压实度；2、路基清表的长度和宽带；3、清表后路基基底外观质量；4、表面平整度；（表后附路基清表平面、横断面图，共页）检查验收意见经检验，符合设计及规范要求检查人：检查日期：年月日处理情况及结论复查人：复查日期：年月日施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位勘察设计单位项目技术负责人：质检员：年月日专业监理工程师：年月日项目现场负责人：年月日勘察现场负责人：设计现场负责人：年月日G2— 1— 1 赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期十一号路道路工程路基清表土检验批质量验收记录表CJJ1— 2008工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程施工单位六盘水市市政工程公司单位工程名称西城区十一号路道路工程分部工程名称路基分项工程名称路基清表验 收 部 位十二号道路K0+000 ～K0+180 段路基清表土项目经理熊会才技术负责人陈国建检验日期年月日验收规范及图号《城镇道路工程施工...
