身体健康调查表

身体健康调查表单位：岗位：姓名：性别：年龄：民族婚姻状况未婚已婚离异丧偶再婚配偶健康状况良好欠佳卧床已故过敏史过敏药物名称：有 害 物 接触史无有接触时间年粉尘其他有害物质：疫 区 生 活史无有生活时间年何种疫区生活行为饮食习惯肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷饮酒情况不饮偶饮常饮吸烟情况不吸偶吸常吸支/ 日已戒年睡眠情况较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停每日运动很少运动经常运动基本每日运动家族疾病史以前曾患疾病现患主要疾病目前主要异常现服药情况（长期服用）请填具体药名：现有不适症状近一年内出现的明显不适症状打“√”心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块便秘、腹泻便血大便变细尿频尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿腰背痛女性血性白带接触性出血对健康体检的建议