养老服务合同合同编号:本合同适用于具有完全民事行为能力,但自己没有能力负担全部费用,需要丙方作为其共同支付人的入住乙方
此种情况下,丙方既是付款义务人,同时也是乙方指定的代理人和联系人
甲方(养老服务机构):名称:法定代表人:地址:电话:邮编:乙方(入住乙方):姓名:性别:出生年月:身份证号:家庭住址:丙方(付款义务人,包括但不仅限于乙方配偶、法定赡养义务人、其他亲属、原工作单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人):(丙方为个人的填写):姓名性别:身份证号:与乙方关系:住址:工作单位:办公地址:邮政编码:通讯地址:邮政编码:办公电话:家庭电话:手机:(丙方为单位的,填写:)名称:法定代表人(或负责人):联系人:企业或事业法人登记号码:)通讯地址:邮政编码:办公电话:鉴于:1、甲方(养老服务机构名称)是依法成立的养老服务机构,能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务;2、乙方、丙方经实地考察,自愿决定乙方入住甲方开办的(养老服务机构名称),接受甲方提供的专业养老服务并愿意向甲方支付相应费用;13、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人,代理处理乙方在本合同项下的相关事务,丙方对此表示同意;4、丙方自愿与乙方共同负担乙方在入住期间的一切相关费用;为营造温馨、舒适、安全的生活环境,满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要,切实保障老年人的合法权益,明确各自的权利义务,依据相关法律法规,三方自愿达成以下协议条款,供各方遵照履行:一、合同期限经协商,确定本合同期限为年(月),从年月日起至年月日
二、服务地点:甲方提供养老服务的地点为:三、医院证明:乙方入寓前应出具县级或县级以上的医院开据的近期身体状况证明,患有传染病、精神病或其他不宜入院的疾病患者,不得入住公寓
四、体检甲方每年组织乙方进行次体检,并将体检结果告知乙方
乙方对体检有配合义务
体检费用由乙方、