1 / 7 金华市职业健康检查委托书1、 委托单位（用人单位） ：2、 联系人：联系电话：3、 职业病危害因素名称：粉尘、化学物质、高温、噪声、电离辐射、其他。4、 体检类别：上岗前、在岗期间、离岗时、应急健康检查。5、 体检日期：年月日。6、 体检单位联系人：胡建林电话：（）7、 体检人数：人。以《浙江省医疗服务价格手册》为依据，本次健康检查费用，合计：元。8、 体检项目：粉尘：内科常规、血常规、尿常规、心电图、肝功能、肺功能、胸片。化学物质：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、心电图、超。高温：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、空腹血糖、心电图。噪声：内科常规、五官、血常规、尿常规、肝功能、心电图、电测听。电离辐射：内科常规、眼科、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、腹部超、裂隙灯、外周血淋巴细胞染色体畸变分析。特殊增加项目：铅：血铅、；有机磷：胆碱脂酶；9、 体检依据：《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》、《职业健康检查项目及周期》、《中华人民共和国国家职业卫生标准》—、委托方应在体检前提供职业健康检查所必须的资料：用人单位基本情况；职业病危害因素种类和接触人数（表格式的人员名册姓名、性别、年龄、工种、工龄、职业病危害因素名称）；职业危害因素检测的浓度和强度；产生职业病危害因素的生产技术、工艺和原材料； 职业病危害和防护措施；应急救援设施；对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责；并负责受检者的身份确认。、委托方准备工作：在委托前由用人单位填写好职业健康体检委托书、用人单位基本信息、职业健康检查劳动者信息；劳动者本人填写好职业健康检查登记表，劳动者签名用人单位盖章。、体检单位在体检结束后一个月内出具体检报告。委托方在收到健康检查结果报告后，一周内负责将体检结果反馈给劳动者。、费用支付：用人单位（委托方）在签订体检委托协议时，一次性付清健康检查的费用。委托单位（盖章）体检单位（盖章） ：金华市职业病防治所年月日年月日（该协议书一式二份）2 / 7 * 职业健康检查劳动者信息表用人单位名称：通讯地址：邮编：联系人：职务：联系电话：体检类别：□上岗体检□在岗体检□离岗体检□应急体检序号姓名性别年龄接害工龄工 种职业病危害因素名称联系电话用人单位（盖章）：年月日3 / 7 用人单位基本信息*单位名称（盖章）：*组织机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□必...
