CRRT时抗感染药物剂量的调整VIP免费

CRRT时抗感染药物剂量的调整同济医院ICU解翠红危重病人中CRRT的应用越来越广泛。CRRT时抗生素用量的调整主要为了避免用量过大导致副作用或用量不够而致细菌耐药主要影响因素肾功能、疾病、CRRT。（疾病本身可以改变很多抗菌药物的药代动力学特点，比如严重感染会增加药物的Vd，延迟半衰期，改变蛋白结合力等）CRRT对抗生素药代动力学的影响CRRT时抗生素药代动力学的变化主要是因为CRRT对药物的清除。清除程度取决于CRRT的模式和剂量以及药物本身的药代动力学特点。CRRT模式和剂量对抗生素清除的影响以对流方式为主的CRRT模式：CVVH原理：半透膜两侧静水压和渗透压梯度清除效率与溶质的相对分子质量大小无关，而与药物特性及膜的特性有关，主要影响因素是药物的PB筛选系数（Sc）：对流方式对溶质的清除Sc=Cf/Cp（Sc=1-PB）CLcvvh(post)=QfxScCLcvvh(pre)=QfxScxQb/（Qb+Qrep）CRRT模式和剂量对抗生素清除的影响以弥散方式为主的CRRT模式：CVVHD原理：浓度高的一侧向浓度低的一侧扩散清除效率与溶质的分子质量、透析膜的孔径、面积以及血流速度和透析速度有关,主要影响因素是透析液与血液接触的弥散时间透析液饱和度（Sd）=Cd/Cp（Sd=1-PB）CLcvvhd=QdXSdCRRT模式和剂量对抗生素清除的影响对流和弥散结合的CRRT模式：CVVHDFCLcvvhdf=CLhd+CLhf=QfXSc+QdXSd抗生素药代动力学的影响药物的相对分子质量目前CRRT多应用高通量的透析器或血滤器，允许10000~50000的分子通过，而绝大多数抗生素的分子量<2000,可自由通过。通常置换液或透析液的流速较慢，药物分子有足够的时间进行跨膜转运，一般当Qb在150-200ml/min，Qd<35ml/min，药物的跨膜转运是充分的。抗生素药代动力学的影响药物的溶解特点及Vd亲水性:β-内酰胺类、糖肽类、氨基糖甙类Vd较小，分布于血浆和一些细胞外液，多以原形从肾脏代谢，易于被CRRT清除。亲脂性：大环内酯类、氯霉素、利福平、四环素类、氟喹诺酮类、唑烷酮类Vd较大，可进入细胞内液，以多种途径代谢，CRRT对其清除影响很小。Vd>2L/kg，CRRT无影响；Vd<0.6L/kg，CRRT后须追加剂量抗生素药代动力学的影响药物的蛋白结合率CRRT膜的孔径一般不超过50000，所以与蛋白结合的药物不会被CRRT清除。当PB>80%，CRRT对药物的清除可以忽略不计。抗生素药代动力学的影响药物和半透膜的相互作用Gibbs-Donnan效应：带负电荷的蛋白在膜的血液侧聚集所导致的带负电的药物易被清除。氨基糖甙类和左氟沙星带正电头孢他啶和头孢噻肟带负电膜对药物的吸附作用吸附作用大小与膜的特性及膜使用的时间有关如何调整抗感染药物的使用剂量血药浓度、尤其是药物组织浓度的监测是调节药物剂量的金标准。药物的负荷剂量主要取决于药物的Vd，CRRT对药物的负荷剂量无影响。但对重症患者有认为须增大药物的初始负荷剂量，因为疾病本身可以改变药物Vd。抗感染药物的维持剂量，是由其清除率包括非CRRT清除（残余肾功能清除加非肾脏清除）和CRRT清除决定的。CRRT清除比例Frcrrt=CLcrrt/CLtot=CLcrrt/（CLcrrt+CLr+CLh）通常只有当Frcrrt>25%时才有临床意义。对于那些主要经非肾脏途径清除的抗生素（大环内酯类、四环素类、新一代唑烷酮类）以及CRRT清除很少的抗生素（高PB、高Vd），可以不进行剂量调整时间依赖性药物：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、碳氢酶烯类、克林霉素、利奈唑胺、糖肽类增加给药剂量、缩短给药间隔或延长输注时间浓度依赖性药物：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑增加单次给药剂量KillingcharacteristicsofdifferentantibacterialsandpharmacokinetictargetsassociatedwithoptimalbacterialkillingAntibacterialsKillingcharacteristicsPharmacokinetictargetsβ-LactamsTimedependent40-100%ofdosinginterval>MICor5timesMICaminoglycosidesConcentrationdependentCmax：MIC=8-10FluoroquinolonesConcentrationdependentTimedependentCmax：MIC=6-8，AUC24:MIC=100-125(G-),30(G+)VancomycinConcentrationdependentAUC24:MIC>400LinezolidConcentrationdependentAUC24:MIC=50-82MacrolidesConcentrationdependent-Metronida...