SOAP病历的规范书写目录1.SOAP病历的背景2.SOAP病历与普通专科病历间的区别3.SOAP病历的书写4.SOAP病历的作用SOAP病历的背景•病历是什么？•医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗•等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综•合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。•门急（诊）病历•住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录•健康档案病历资料的形式•文字：SOAP,检查报告,病程记录…•数字：检查数据,生命体征,•静态影像：Xray,CT,MRI,…•动态影像：SONO,心导管,内视镜,手术程,…•图形：心电图,手绘图,…•声音：心音,口述报告,.….病历发展简史•病历在我国古代被称为病案，早在西汉就已经出现，汉初著名的内科医生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。在就医中，淳于意把病人的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细记录下来，同时，把治愈的和死亡的病例也详细记录。《史记》记载了他的二十五例医案，称为“诊籍”，是中国现存最早的病史记录。病历发展简史•宋代有医案专著《伤寒九十论》，明代有《名医类案》，清代有《续名医类案》等等。•不过我国现在的病历体系，主要还是受西医特征的影响。•公元前5世纪希波克拉底就提倡病历主要记录发病前事件和疾病的过程，内容是按时间顺序记录病人或病人亲属的叙述，着重疾病的描述。公元前5世纪希波克拉底描述的病历•Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式（疾病诱因），使他的病情加重（求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语……卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦恍惚。•接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病死亡。病历发展简史•19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。•19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。•20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据它是现代病历的基本框架。病历发展简史•20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出以问题为中心的病历结构POMR(ProblemOrientedMedicalRecord)，即病历中先有一个问题列表，然后对每个问题进行SOAP形式的记录。•病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病的思路。但这种病历需要通过加强训练才能运用。•20世纪60年代初，著名经济学家马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多专家都无法确诊。协和医院著名内科专家张孝骞参加会诊后，从家里翻出昔日记录的病历小本，上记载着该患者30年前曾有过难产大出血，于是准确诊断出马夫人的病症是垂体前叶功能减退症。这件事在当时轰动了医学界。•“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”——张孝骞病历的用途（1）医治的合法性—提供医疗服务的证据；是否符合法律；反映医师的能力。（2）质量管理—医疗服务质量跟踪研究；治疗与操作的监测。（3）教育与培训。（4）研究—提出和评价新的疾病诊断、预防与治疗、流行病学究以及人群健康分析方法病历的用途（5）公共卫生—高质量的信息可使我们对已有的和潜在的危害公众健康的因素进行及时有效的管理和决策。（6）政策制定—卫生统计分析，趋势分析，病例组合分析。（7）卫生服务管理—卫生资源的分配与管理，成本管理，报告及出版物。（8）结算/财务/费用补偿—保险机构；政府机构；基金组织。ICPC疾病分类法•1972年世界家庭医生组织(WONCA)成立。•1987年，WONCA没有接受ICD（internationalclassificationofdiseases，国际疾病分类法)编码，而是建立了自己的分类法ICPC(Inte...
