下载后可任意编辑有关调解协议书范本甲方: 乙方: 签订地点: 签订时间: 合同编号: 下载后可任意编辑有关调解协议书范本 有关调解协议书范本 1 当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务): 申请人:________,男,____年____月____日诞生,汉,现住____市____区____镇____村____组
职业:____厂操作工
被申请人:________,男,____年____月____日诞生,汉,现住____市____区____镇____村____组
职业:____厂经营者
纠纷简要状况: ____年____月____日晚 7 时左右,________在____厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严峻后果,并因此花去医疗费共计____万余元,________否决为其支付医疗费用
________在多次于其交涉未果的状况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解
经调解,自愿达成如下协议: 1)由________担当全部的医疗费用; 2)________一次性补偿________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计________元; 3)________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系
履行协议的方式、地点、期限: 1)本协议签定之时,由________一次性支付给申请人________现金_______元
2)在________年____月____日前,由________为________付清全部的医疗费用
本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份
当事人:________(签名或盖章) 调解员:________(签名) ____年____月____日(人民调解委员会印) 有关调解协议书范本 2下载后可任意编辑 甲方