一、开（复）工项目工程概况工程名称建设单位监理单位施工单位建设性质□新建□扩建施工内容□升压站及风机、 集电线路土建工程□风机吊装工程□集电线路工程□电气安装工程危险性较大分部分项工程及重大危险源类型简况（深度高度面积、工程特点、施工难点、危险源情况等）基坑支护、降水、土方开挖工程模板工程及支撑体系起重吊装工程脚手架工程情况集电线路工程道路运输电气安装工程施工临时用电物料堆场管理其他二、施工方安全管理架构及人员配置总 承包 方单位名称安全生产责任人及联系方式企业资质证书号安全生产许可证号项目经理及联系方式技术负责人及联系方式安全生产考核合格证类别姓名证号类别姓名证号企业负责人专职管理人员劳务分包方安全管理架构专 业劳 务分 包分包项负责人及联系方式分包单位资质证书号安全生产考核合格证类别姓名证号负责人专职安全员专 业劳 务分 包分包项负责人级联系方式分包单位资质证书号安全生产考核合格证类别姓名证号负责人专职安全员特种作业人员列表总承包单位有无人证相符人证不符专业分包单位有无人证相符人证不符三、安全生产管理制度序编制单位制 度 名 称建设、监理单位核查情况情况说明3.1监理单位监理工作程序有无3.2安全生产监理实施细则有无3.3重大安全隐患排查报告制度有无3.4施工单位安全生产责任制度（含考核办法）有无3.5安全生产教育、培训、交底制度有无3.6项目部、安全员定期安全检查及隐患跟踪整改制度有无3.7设备运行、维修、保养管理制度有无3.8安全生产操作规程有无3.9班前安全活动制度有无3.10消防管理制度（含临时动火管理）有无3.11临时用电管理制度有无3.12工地生活区管理制度有无3.13其他安全管理制度有无四、安全专项措施（当前阶段）序方案名称建设、监理单位核查情况情况说明4.1消防方案有方案无方案4.2施工临时用电方案有方案无方案4.3基坑支护专项设计方案深基坑支护设计方案评审（￡通过￡无通过）￡无基坑工程4.4基坑支 护施工及土方开挖施工专项方案经审批的专项施工方案（￡ 有￡ 无）￡无基坑工程4.5地下管线或架空高压线专项防护措施￡有￡无￡无此项4.6毗邻建筑物安全鉴定( 检查评价 ) 资料￡有￡无￡无此项4.7施工组织设计中计划安装建筑起重机械的列表有列表履 带 吊台、无列表汽 车 吊台、无此项随 车 吊台、已投入使用的起重机械未经检测或检测不合格（有无）4.8事故应急救援预案有方案无方案有演练记录无演练记录4.9安全管理目标具...
