NO：食 品 流 通 许 可 延 续 申 请 书名称：许可证编号：申请日期：敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件应当使用A4 纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录网站，查询相关内容。填报说明食品经营者申请延续食品流通许可有效期以及已取得食品流通许可证的经营者名称发生变更的适用此申请表。1. 申请延续食品流通许可有效期：在食品流通许可证换发申请表名称栏目中填写申请食品流通许可证延续企业（个体个体工商户）的名称，在换发原因栏目中选择有效期延续，并在相应的□中打勾。其他信息栏按原食品流通许可证中所许可对应项目规范填写。2. 已取得食品流通许可证的经营者名称发生变更：在食品流通许可换发申请表名称栏中填写申请名称变化食品流通许可企业（个体工商户）的原许可名称，在换发原因栏中选择名称变更，并在相应的□中打勾。其它信息栏按原食品流通许可证中所许可对应项目规范填写。食品流通许可延续申请表许可证编号：名称延续原因延续申请名称其他信息经营场所负责人联 系电 话固定：移动：主体类型许可证编号许可范围许可方式1、批发□2、零售□3、批发兼零售□许可项目1、预包装食品□乳制品 □2、散装食品□3、预包装兼散装□乳制品 □本单位（本人）承诺，申请换发许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日负责人情况登记表姓 名性 别民 族户籍登记地址身份证件名称及号码职 务任免单位联系电话固定：移动：（身份证件复印件粘贴处）负责人签字：年月日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖...
