附件 1 食品生产加工小作坊生产许可申请书□首次□变更□延续□补领申请人名称：（签字或盖章）申请日期：年月日- 2 -声明按照《湖北省食品安全条例》及《湖北省食品生产加工小作坊生产许可管理办法（试行）》要求，本申请人提出食品生产加工小作坊生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。（签字或盖章）年月日- 3 -一、申请人基本情况申请人名称与营业执照保持一致经营者（负责人）姓名食品生产加工小作坊生产许可证编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住所（经营场所）生产加工地址联 系 人联系电话传真电子邮件变更事项或补领原因（变更、延续、补领申请时填写）备注- 4 -二、经营者 ( 负责人 )及主要从业人员序号姓名身份证号岗位及职务文化程度、专业三、产品信息表（具体填写参照《食品分类目录》 ）序号食品类别类别编号类别名称品种明细四、食品生产主要设备、设施清单序号名称规格/ 型号用途数量- 5 -食品生产加工小作坊生产许可其他申请材料清单根据《湖北省食品生产加工小作坊生产许可管理办法（试行）》，申请食品生产加工小作坊生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.开办者的身份证复印件及联系方式；3.生产加工场所平面图及其使用证明；4.主要食品原辅料、食品添加剂使用情况说明；5.拟生产的食品品种和生产工艺说明；6.生产加工产所的卫生与安全情况说明；7.食品安全承诺书。注：文书编号规则为（ “鄂小作坊”）许字〔“4 位区域代码”〕第“5 位顺序”号。本决定书作出之日起按规定送达，一式两份，一份送达申请人，一份存档（本注正式使用时不显示） 。
