急性心肌梗死诊断与治疗指南VIP免费

急性心肌梗死诊断与治疗指南AMI发病状况•美国患AMI90万/年，其中22.5万人死亡。至少50％死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。•2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15.2％I类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;II类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;IIａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;IIｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效;III类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。诊断与危险性评估目标•急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10min内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析;•对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高或新发LBBBST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：•血清标志物•三维超声ASA160~325mg，血清标志物10min目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室入院检查：全血细胞、血脂、电解质缺血/梗死证据有无出院观察8～12小时WHO急性心肌梗死定义•缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。•ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。50％病人不表现ST抬高。•血清心肌标志物的升高与降低。ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感时间4~88~128~128~12峰值时间(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持续时间(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，AST>ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶缺血性胸痛无ST抬高ST抬高非Q波MIQ波MI不稳定性心绞痛心肌标志物阳性心肌梗死的重新定义心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。现有的技术已能识别重量<1克的心肌坏死灶。ESCCommitteeforScientificandClinicalInitiates2000.4.15采用不同技术检查时的心肌梗死定义病理学心肌细胞死亡生物化学血样标本中有心肌细胞坏死的标志物心电图心肌缺血的证据（ST－T改变）心肌电活动丧失（Q波）影像检查组织灌注减少或丧失，室壁活动异常病理学•心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作出诊断。•受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至少需要4～6小时。•病理学范畴描述：Acute:心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)；Healing:出现单核细胞和成纤维细胞；Healed:疤痕组织，没有细胞浸润。根据范围大小对梗死灶分类•显微镜下梗死（局灶性坏死）•小面积梗死（<左心室的10％）•中面积梗死（左心室的10～30％）•大面积梗死（>左心室的30％）心肌坏死的生化标志物•心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％，同时其敏感性高。•如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。心电图检查急性冠脉综合征无ST段抬高有ST段抬高有ST段抬高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非Q波梗死Q波梗死非Q波梗死Q波梗死无ST段抬高的心梗无ST段抬高的心梗影像检查•超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50％•SPECT的阳性预测价值也不高•阴性预测价值95～98％特殊临床背景的心肌梗死•经皮冠状动脉介入治疗（PCI）•心脏外科手术心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。•新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：•缺血症状•心电图病理性Q波•心电图提示缺血（ST抬高或压低）或•冠状动脉介入治疗•AMI的病理学证据。急诊治疗常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建议I类•在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。•对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。氧建议I...