结肠癌肝转移引言•结直肠癌(colorectalcancer,CRC)肝转移是一个重要的临床问题。肝脏是结直肠癌患者主要的转移部位，尽管2/3的肝转移患者有肝外播散，但还是有一些患者转移灶局限在肝脏。•对仅有肝转移的患者，可考虑用局部治疗代替全身化疗，也可将两者联用。局部治疗•对CRC肝转移的现有局部治疗包括：手术切除、热消融、肝脏局部动脉内化疗、化疗性栓塞、放射性栓塞和放疗(包括立体定向放疗)。其中，由于手术治疗可带来长期无复发生存平台期，故仍为金标准。•不过诸如立体定向放疗的新型技术在理论上可能对部分患者产生相似的长期获益。外科切除•收益—对仅有肝转移的结直肠癌，手术切除是最可能治愈患者的手段。在进行外科治疗的病例系列研究中，切除术后5年生存率24%-58%，平均40%，手术死亡率通常小于5%。高龄、有共存的内科疾病及同期进行肝脏和结肠切除的亚组，其手术相关死亡率可能更高，且长期结局可能更差。例如，一项基于人群的回顾性报道中，有3957例美国“医疗照顾”保险参加者因CRC肝转移接受了肝切除术，其5年生存率仅25%。尽管如此，最有效的全身化疗方案的5年生存率仅为10%-11%，其中也仅有约1/5的患者能获得持久疾病缓解。•从长期来看，部分接受肝转移灶切除术的患者可能获得长期无复发生存，且可能得到治愈。肝转移灶切除术后，约1/3的5年生存者会死于癌症，而10年生存者似乎可代表治愈。一项分析显示，连续的612例接受结直肠癌肝转移切除术并随访至少10年的患者，有102例(17%)为真正的10年生存者，而在10年生存期之后仅有1例死于特定疾病。•因为生存获益明显，只要可行手术切除即为首选。由于近些年“可切除”的概念范围得到了延伸，故单纯肝转移患者中适合接受有治愈可能的切除术者的占比发生了变化。•可以肯定地说，由于肿瘤大小、部位、多灶性或肝保留不足，大部分转移性病变患者不太可能经手术得到治愈。•起初不可切除的肝转移患者中，有10%-20%经新辅助化疗可能转化为可切除病例。其余患者可能宜接受姑息性化疗。•选择—适当的患者遴选对于确保最佳的围手术期和长期肿瘤学结局至关重要。确定患者是否适合接受切除术时，主要应考虑下列因素：•患者因素，如重要的共存内科疾病。•肿瘤因素–目前使用4种临床风险评分根据患者复发的可能性对其进行分层。我们可能会考虑让高风险患者在切除之前先接受化疗，以评估肿瘤的生物学特征(即，若转移灶进展迅速，在化疗期间即扩散到肝脏之外，则患者可免于接受不必要的手术)。Fong1、无病间隔＜12个月2、转移灶数量＞1个3、CEA水平＞200ng/ml4、最大肝转移瘤直径＞5cm5、存在原发灶淋巴结转移低：0-2分高：3-5分Nordlinger1、年龄＞60岁2、原发灶＞pT33、原发灶存在淋巴结转移4、无病间隔时间＜24个月5、肝转移灶数量＞3个6、最大转移瘤直径＞5cm低：0-2分中：3-4分高：5-6分CRS评分越高，术后复发风险越大，围手术期化疗获益越大。Nagashima1、原发灶＞pT32、原发灶存在淋巴结转移3、肝转移瘤数量＞3个4、最大肝转移瘤直径＞5cm5、可切除的肝外转移瘤低：0-1分中：2-3分≥高：4分Konpke1≥、肝转移数量42、CEA≥200ng/ml3、同步性肝转移低：0分中：1分≥高：2分•对于结直肠癌肝转移的患者，通常计算四个临床风险评分来预测肝切除术后的预后，这些评分都是在没有化疗的情况下进行手术的患者中得出的。•一项研究表明，除Konopke评分外，其余评分均与DFS相关，但只有Nagashima评分可以预测OS。对于切除术前接受了化疗的患者，除Konopke评分外，其余评分均可以预测DFS和OS。不幸的是，这些评分系统都不能预测疾病特异生存率。•遗憾的是，这些评分系统无一能预测疾病特异性生存率，尤其是5年后的。临床上，这些工具最常用于在与患者共同制定治疗计划时讨论结局及做治疗决策。日后可能结合分子学特征对这些评分进行改良，这将改善患者遴选过程。•解剖因素–还必须考虑解剖因素。虽然过去的CRC肝转移切除指南根据病灶数量、肿瘤大小和切缘设定限制条件，但当今的多学科共识指南仅将可切除的CRC肝转移灶定义为：可在保留充足的剩余肝组织的前提下完全切除的肿瘤。换句话说，如果可通过转移灶切除术实现完全(R...
