缺血性脑卒中的临床分型及分期治疗循证医学循证医学EvidenceMedicineEvidenceMedicine个体化医学个体化医学PersonalizedMedicinePersonalizedMedicine循证医学EvidenceMedicine随机双盲对照临床试验：I，II，III，IV证据设定不同级别推荐限定的入组条件越来越苛刻样本量越来越大观察时间越来越长耗费经费越来越高个体化医学个体化医学PersonalizedPersonalizedMedicineMedicine临床经验临床经验分层分类分层分类基因组学基因组学蛋白组学蛋白组学循证医学：提供方向性结论，把个体间差循证医学：提供方向性结论，把个体间差异当作误差予以消除。对医生看病缺乏可异当作误差予以消除。对医生看病缺乏可操作性操作性个体化医学：需要复杂的观察、检查，有个体化医学：需要复杂的观察、检查，有助于疑难病例诊断和治疗。但是资料之间助于疑难病例诊断和治疗。但是资料之间可比性较差可比性较差缺血性卒中临床分型缺血性卒中临床分型非心源性非心源性–大血管性大血管性血栓性栓塞性–小血管性小血管性心源性心源性原因不明性原因不明性大动脉粥样硬化及血栓形成机大动脉粥样硬化及血栓形成机制制动脉硬化血栓形成（脑血栓形成）动脉硬化血栓形成（脑血栓形成）机制机制血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂－－＋脑缺血性病变的病理分期脑缺血性病变的病理分期①①超早期（超早期（1-6h1-6h）：病变脑组织变化）：病变脑组织变化不明显；可见血管内皮细胞、神经元细不明显；可见血管内皮细胞、神经元细胞肿胀、线粒体肿胀空化胞肿胀、线粒体肿胀空化②②急性期（急性期（6-24h):6-24h):脑组织苍白、轻脑组织苍白、轻度肿胀、神经、胶质及血管内皮细胞明度肿胀、神经、胶质及血管内皮细胞明显缺血改变显缺血改变③③坏死期（坏死期（24-48h24-48h）：脑组织水肿明）：脑组织水肿明显；大量神经细胞缺失、坏死；炎性细显；大量神经细胞缺失、坏死；炎性细胞浸润胞浸润④④软化期（软化期（33天天-3-3周周))：脑组织液化：脑组织液化⑤⑤恢复期（恢复期（3-43-4周）：坏死组织被清周）：坏死组织被清除，胶质增生，脑萎缩除，胶质增生，脑萎缩病理生理病理生理氧自由基损伤氧自由基损伤钙超载钙超载一氧化氮（一氧化氮（NONO））兴奋性氨基酸的毒性作用兴奋性氨基酸的毒性作用炎症细胞因子的损害炎症细胞因子的损害缺血半暗带损伤缺血半暗带损伤脑血栓形成的临床特点脑血栓形成的临床特点老年人多见老年人多见多有脑血管病的危险因素多有脑血管病的危险因素动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块约约25%25%可有可有TIATIA病史病史睡眠或安静休息时发病睡眠或安静休息时发病症状多在数小时或更长时间内加重症状多在数小时或更长时间内加重神经局灶体征明显神经局灶体征明显大动脉粥样硬化性脑血栓的治疗大动脉粥样硬化性脑血栓的治疗缺血性卒中急性期管理指南缺血性卒中急性期管理指南————溶栓抗栓流程溶栓抗栓流程卒中急性期未溶栓者尽早给予ASA实现血管再通。Stroke2007;38:1655-1711缺血性卒中急性期缺血性卒中急性期静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗（（11）对经过严格选择的发病）对经过严格选择的发病3h3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选采用静脉溶栓治疗。首选rtPArtPA，无条件采用，无条件采用rtPArtPA时，可用时，可用尿激尿激酶酶替代。替代。（（22）发病）发病3~6h3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。治疗，但选择患者应该更严格。（（33）对发病）对发病6h6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。（（44）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。（（55）超过时间窗溶栓...
