犬伤门诊和狂犬病暴露后规范处置一、目录•狂犬病暴露预防处置依据•狂犬病暴露防控工作现状•问题与办法、困惑与展望•暴露后处置•热点问题解答二、狂犬病暴露预防处置依据•相关国际技术文件进行更新•2010年-WHO发布关于狂犬病疫苗接种的立场文件，对2007年的立场文件进行了更新•2013年-WHO发布第2版狂犬病专家报告(982报告），相较2005年的WHO专家报告有较大改动•伤口使用消毒剂•十日观察法条件更苛刻——只针对犬和猫，至少两次免疫•风险评估……二、狂犬病暴露预防处置依据•卫生部狂犬病暴露后处置工作规范（2006版）•中国疾控狂犬病暴露预防处置操作指南（2007版）•卫生部狂犬病暴露预防处置工作规范（2009版）•中国疾控狂犬病预防控制技术指南（2016版）二、狂犬病暴露预防处置依据•狂犬病预防控制技术指南（2016版）•制定原则——WHO文件、美国CDC文件、科学文献等•科学证据-切实可行，推荐意见符合中国防控实际。•适用对象——从事狂犬病暴露防控的各级各类专业人员•◆疾控机构•◆犬伤门诊•◆医疗机构感染科和急诊科二、狂犬病暴露预防处置依据•暴露后处置的核心内容：降低-尽快的、尽可能的清除狂犬病病毒；提高-尽快的提高机体免疫能力（特异性抵抗力）。•对伤口处理更加强调及重视，并对这一步骤提出更高要求（建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗）•尽可能让机体快速产生抵抗力（增加2-1-1程序）三、狂犬病暴露防控工作现状•根据我国人用狂犬病疫苗的使用量，2014年估计全国年暴露人口数逾4000万；就诊人数1000万～1500万，III级暴露40%－60%，完成暴露后处置的不足15%。部分狂犬病高发省份的监测显示，90%以上的暴露就诊人群为II级和III级暴露，其中III级暴露约40%；全部暴露者中，约10%未全程接种疫苗；III级暴露者中，仅15%左右接受被动免疫制剂注射。三、狂犬病暴露防控工作现状•北京、上海、深圳等大城市门诊多设置在医院急诊科以急诊外科医生为主。•医院犬伤门诊：优势-伤口处理，免疫制剂的应用。•劣势-疏于资料登记，上报等工作。•疾控犬伤门诊：大部分地区门诊设置在疾控门诊以疾控从业人员为主。•优势-了解规范、执行规范、如登记、知情同意、不良反应上报等。•劣势-伤口处理能力欠缺、被动免疫制剂能力欠缺。•将门诊设置在医疗机构是规范化处置的基础。三、狂犬病暴露防控工作现状•伤口处理的重要性•正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率。•欧洲最早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有14人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这14人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的6人后来都死于狂犬病。•门诊现状——缺乏专业的清洗设备，隐藏巨大的法律风险。专业医用创口冲洗机——部分有条件的门诊已开始使用。•伤口冲洗机：全国统一标准、达到最佳效果、最大限度降低医疗风险、四、问题与办法、困惑与展望•存在的问题——患者心理，存在侥幸心理，有些应该进行暴露后处理而未及时就诊，得病死亡全民健康教育的必要性。•基层医生对规范理解不到位-暴露后分级不标准、分级后未按规范进行处置、接种告知不规范、伤口处理不重视，被动免疫制剂不重视或不会用。《贵州省狂犬病暴露门诊登记表（2015年版）》和《贵州省狂犬病暴露后预防处置知情同意书》填写不规范。四、问题与办法、困惑与展望•解决问题的办法：合理布局狂犬病门诊，建议全县14个乡（镇、街道）卫生院建设标准化狂犬病接种门诊；有条件尽量配置专业的冲洗设备加强伤口冲洗效果；加强从业人员的培训；加强群众健康教育；建议国内开展各地风险评估，发布动物带毒情况。•困惑：1、伤口冲洗时间，建议通过实践研究，缩短冲洗时间。2、药典、说明书与规范等内容不相符，再次暴露如何处理，暴露前接种程序，接种后忌口，被动免疫制剂后需要等两个小时以上再缝合伤口，造成临床非常被动，处理病人时间过长，增加感染率等。•展望：伤口处理机器人，更加简便的程序•如21探讨，单克隆被动免疫制剂。五、暴露后处置•（一）暴露前预...
