中风、脑梗塞护 理 查 房 记 录科别 (2) 2014 年 03 月 10 日主持人参加人员病人姓名性 别年龄住院号诊 断中风、脑梗塞责任护士职称护师查房形式教学护理级别二级护理护士长：今天组织一次护理部大查房，很荣幸邀请了刘总长来参加。今天查房的对象是 77 床，查房的目的，一是要求大家对患者的病情观察和护理措施有所掌握，二是希望其他同志对不足的地方进行讨论和补充，三是展开与疾病相关知识的学习。下面请责任护士介绍一下该病人的情况。讨论内容（一）责任护士介绍患者病情和护理措施患者，女，73 岁，因“中风”（脑梗塞）收住入院，轮椅推入病室。入院时患者神志清楚，精神欠振，头晕头痛，语言欠利，喝水呛咳，口干，气短，全身乏力，左侧肢体偏瘫，左上肢关节疼痛，肌力 1 级，左下肢肌力 2 级。右髋关节疼痛不适，胃纳可，大便干结，有时多日不行，夜寐一般。其舌质暗淡、苔薄白、脉细弱，经护理评估证属：气虚血瘀之证，指导家属可为其配置百合茶、葛根粥等补养气血之品。患者有高血压病史 20 年余，常服贝那普利、美托洛尔等治疗，血压控制尚可，有冠心病、房颤病史 20 年，有退行性膝关节炎 10 年，糖尿病病史 8 年，口服二甲双胍、格列美脲等治疗，血糖控制一般。入院后遵医嘱予内科二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，实验室查体，检查结果示： 1、头颅磁共振：右侧额叶、双侧脑室旁多灶性梗塞 2、抽血检查示：B-型钠尿肽 114pg/ml，D-二聚体 1.53mg/L，纤维蛋白 4.476g，药物予以华法林口服、吡拉西坦、丹参川芎嗪等静脉滴注。经 20 天的治疗后，刻下：患者精神欠振头晕头痛不显，能在护 理 查 房 记 录科别（2）续 2 页家属的搀扶下在室内简单的活动（二）根据以上病情提出以下护理问题1、头晕头痛：与气血亏虚，不能濡养脑窍有关2、半身不遂：与气虚血淤，脉络失养有关3、生活自理能力下降：与年老体弱，半身不遂，活动不力有关4、便秘：与活动量、进食量减少有关5、语言蹇涩：与意识改变，失语有关6、潜在坠床、跌扑；与肢体偏瘫不用，活动不利有关7、忧思恼怒：与病情反复，舌笃言蹇，怕难恢复，不能表达心意有关（三）针对护理问题提出的护理措施1、保持室内空气新鲜，环境安静舒适。病床边加用床栏，床尾系防跌倒、防坠床的标识，指导家属为其准备好防滑鞋、防滑垫，常用的物品放置患者健侧，方便拿取。2、根据病情，定时观察、记录生命体征及神志、瞳孔、面色、汗出及头痛、头昏发作...
