教学目标第四节胆道疾病病人的护理1、熟记各个胆道疾病的解剖、概念、成因2、区分不同胆道疾病的临床表现、辅助检查、处理原则3、掌握护理措施胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）最为严重，且病死率较高。胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感染之间相互联系，相互影响，互为因果。2一、解剖胆囊结石胆管结石急性梗阻性化脓性胆管炎胆道蛔虫症二、胆囊结石（一）胆石病我国常见病，女性＞男性，胆囊结石的发病率＞胆管结石。按成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石；胆固醇结石→饮食、代谢→胆汁中胆固醇过饱和→沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱→胆汁淤滞。胆色素结石→胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞。按所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占50%，多为胆固醇结石/以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。4（二）、病理分型•急性胆囊炎的病理类型分3型：•①急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；•②急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；•③急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。5•急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），或称急性重症胆管炎（ACST）胆管梗阻/狭窄+胆汁排出不畅，淤滞继发感染→胆管组织充血、水肿、渗出→急性胆管炎。病变进一步发展，梗阻加重或胆管完全梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。6（二）胆道蛔虫肠道蛔虫上行钻入胆道后造成，多见于儿童和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性→胆绞痛虫带细菌至胆道造成感染；死亡后形成结石。7三、护理评估（一）健康史1、性别、年龄、饮食习惯？？？2、现病史：应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。8（二）身体状况•1．胆囊结石与胆囊炎（2）急性胆囊炎：95%有胆囊结石。症状→①胆绞痛：饱餐、进食油腻食物后，于右上腹/上腹部，阵发性/持续性疼痛加剧，可向肩胛部和后背放射体征→②墨菲氏征阳性③发热④恶心、呕吐⑤并发症：急性化脓性/梗阻性胆囊炎→局部/全腹腹膜炎；脓性胆汁入胰管→胰腺炎9墨菲斯征是医生检查胆囊炎的一种检查方法，而墨菲斯征阳性(Murphy氏征阳性)急性胆囊炎病人平卧，检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，用左手拇指置于胆囊点（胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处），首先以拇指用中度压力压迫腹璧，然后嘱患者行深呼吸。深吸气时．发炎的胆囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，为墨菲斯征阳性。（二）身体状况•2．胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。腹痛位置：剑突下及右上腹部性质：多为绞痛，频率：阵发性/持续性、加剧，放射：可向右肩背部放射，伴随症状：常伴恶心、呕吐。继发表现：胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起寒战、高热，体温可高达39~40℃℃。胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。10•肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血、肝脓肿等并发症，亦有引起胆源性胰腺炎可能；反复发作，长期广泛性胆管结石阻塞，...
