CRRT治疗剂量计算与调整汪月奔浙江医院重症医学科肾小球滤过率125ml/min肾脏替代治疗治疗剂量？相关原理—液体清除方式：超滤水在压力梯度下通过半透膜相关原理—溶质清除方式溶质清除方式常见模式原理补充液体清除物质治疗剂量对流CVVH对流为主TMP为驱动力置换液小、中分子物质？弥散CVVHD弥散为主浓度梯度为驱动力透析液小分子物质吸附血液灌流吸附无大分子物质组合CVVHDF对流+弥散置换液+透析液小、中分子物质CVVHDF+灌流对流+弥散+吸附置换液+透析液大、中、小分子NephrolDialTransplant.2006Mar;21(3):690-6血液滤过模式为主00000000000000治疗剂量的选择•废液流速制定剂量24小时的置换液总量24小时滤出液的总量单位时间使用置换液的量目前多用超滤率（ml/kg/h）表示不同剂量CVVH治疗对病人预后的影响Lancet.2000Jul1;356(9223):26-30.425例ICU病房的ARF患者，根据治疗剂量随机分3组治疗剂量超过范围（一般35ml/h/kg)后，存活率并不能进一步提高组别剂量(ml/kg/hr)存活率12041%23557%34558%ARF中的脓毒症患者45ML组疗效优于其他组Ronco提出CRRT剂量分为：①替代肾脏治疗的剂量20～35ml/kg/h，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡②治疗脓毒症的剂量>42.8ml/kg/h，用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质Lancet.2000Jul1;356(9223):26-30.52%49%高剂量未获益—ATN研究27个中心1124例重症AKI22ml/kg/h和36ml/kg/h①高、低剂量组死亡率无统计学差异②2组RRT持续时间、肾功能恢复时间，非肾脏器官功能衰竭发生率无差异NEnglJMed.2008Jul3;359(1):7-20.doi:10.1056高剂量未获益—RENAL研究35个中心1508例重症AKI25ml/kg/h和40ml/kg/h①高、低剂量组死亡率相同②高剂量组低磷血症发生率高于低剂量组(65.1%VS54.0%)NEnglJMed.2009Oct22;361(17):1627-3844.7%亚组分析：脓毒症患者高剂量组获益ATN和RENAL高剂量组实际剂量均<35ml/kg/hIVOIRE研究420例感染性休克合并AKI35ml/kg/h和70ml/kg/h①28天病死率无差异（41%vs38%）②90天病死率无差异（50%vs56%）IntensiveCareMed.2013Sep;39(9):1535-46CRRT主要研究的剂量比较来源Ronco,2000LancetATN,2008NEJMRENAL,2009NEJMDO-RE-MI.2009CCIVORIE,2013ICM治疗模式CVVHCVVHDFCVVHDFCVVH/CVVHD/CVVHDFCVVH样本量42611241508757420预设剂量ml/kg/h20/35/4022/3625/40<20/20~35/>3535/70实际完成量>85%95%/89%88%/84%15/27/45[ml/(kg·h)]-生存率41%/57%/58%49%/52%62%/63%49.2%/47%/39.2%63%/64%NatureReviewsNephrology2010,6,191-192剂量依赖<20ml/kg/h剂量依赖>45ml/kg/h非剂量依赖20~45ml/kg/hCRRT治疗剂量2012KIGDO指南：AKI达成剂量至少为20ml/kg/h。美国胸科学会：小分子溶质清除率至少20ml/kg/h。对于重症和代谢异常患者，初始治疗可采用高剂量>30ml/kg/h。英国重症医学会：治疗脓毒症AKI35ml/kg/h可能是最低有效剂量。英国肾脏病学会：建议对AKI和多脏器功能衰竭者，>25ml/kg/h。中华医学会重症分会：重症患者合并ARF时，CVVH剂量不低于35ml/kg/h，HVHF用于感染性休克时，剂量不低于45ml/kg/h。目前多将超滤率>35ml/kg/h定义为HVHF超滤率（Ultrafiltrationrate，UFR）单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位ml/kg/hUFR=BFRin–BFRout（BFRin：每分钟流入滤器的血流量；BFRout：每分钟流出滤器的血流量）UFR=Lp×A×ΔP=Kuf×ΔP（Lp为膜的超滤系数；A为膜面积；ΔP为跨膜压；Kuf为滤器的超滤系数）滤出液FTargetcitratemia3-5mmol/l前置换A动脉端B静脉端R后置换P静脉端R+滤出液F=前置换A+后置换P+动脉端B滤出液F=前置换A+后置换P+动脉端B-静脉端R滤出液F=置换液总量+脱水量总出量总进量单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量滤出液(ml/h)血液+置换液前置换A动脉端B静脉端R后置换P血浆滤出量+置换液滤出量=血浆滤出量=滤出液×稀释比例滤出液=置换液总量+脱水量超滤率UFRml/kg/h注意：血液流量单位为ml/min置换液和脱水量单位为ml/h计算血浆稀释比时前置换液数值要除以60滤过分数（Filtrationfraction，FF）肾小球滤过分数肾小球滤过率和肾血浆流量的比值，约20%CRRT滤过分数超滤量...
