糖尿病患者围手术期护理围手术期血糖管理糖尿病与手术•50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术•5％的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10％•有调查表明：急诊和择期手术病人23％合并糖尿病•糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高代谢平衡合成代谢分解代谢•胰岛素•胰高血糖素•儿茶酚胺•皮质醇•生长激素血糖降低升高打破平衡手术对血糖控制的影响手术对糖尿病的影响1手术创伤→应急状态→升糖激素↑下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子→肝糖产生↑、GLU利用↓→血糖↑手术对糖尿病的影响2•正常人每天需100－125g外源性葡萄糖•围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解•升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解→糖尿病酮症倾向手术对糖尿病的影响3应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿→死亡率增加手术对糖尿病的影响4•中大型手术的术前要求禁食并时间长•手术前对血糖的严格控制要求•麻醉导致对低血糖反应性降低•胰岛素剂量未及时调整→低血糖发生增加麻醉药物对血糖的影响•乙醚—可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。•硫喷妥钠—急性升高血糖的作用。•吸入式麻醉药影响小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。•大剂量利多卡因可以出现低血糖。糖尿病对手术的影响1•增加患者围手术期的死亡率：•病程长、平时血糖控制不佳、老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症•手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等•糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍糖尿病对手术的影响2增加术后感染机会：•糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低•抗菌能力减弱•局部血循环差•血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖尿病对手术的影响3增加术后伤口愈合的难度：糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成减少围手术期风险评估•空腹血糖：术前FBS>13.9mmol/L•年龄：老年(>65岁)•病程>5年合并心脑血管疾病及糖尿病肾病•手术时间>90min和全麻醉•合并上述危险因素越多，术中、术后的代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。围手术期的血糖管理血糖控制目标分层：一般控制：FBG或PMBG：6-8mmol/L；2hPBG或不能进食时随机血糖：8-10mmol/L。宽松控制：FBG或PMBG：8-10mmoL/L；2hPBG或不能进食时随机血糖：8-12mmol/L，特殊情况可放宽至13.9mmol/L。严格控制：FBG或PMBG：4.4-6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时随机血糖：6-8mmol/L。围手术期的血糖管理普通大中小手术：术前HbA1C<8.5％，术前、术中及术后采用宽松控制标准，即FBG或PMBG8-10mmol/L，或不能进食时随机血糖8-12mmol/L。精细手术：采用严格控制标准，即FBG或PMBG4.4-6.0mmol/L，2hPBG或不能进食时随机血糖6-8mmol/L。如果患者术前空腹血糖>10mmol/L，或随机血糖>13.9mmoL/L，或HbA1c水平>9％，则推迟非急诊手术。合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁手术。糖尿病手术治疗安全性的保障•术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关•并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变围手术期降糖方案的调整1.治疗方案不变•单纯饮食或口服降糖药血糖控制好(FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）；•无明显并发症；•手术时间小于1小时、局麻、不需禁食。围手术期降糖方案的调整2.改用胰岛素降糖•1型糖尿病；•正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病；•血糖控制不良；•需禁食；•手术超过1小时；•椎管内麻醉或全麻；•中大型手术；•需要进行急诊手术的所有糖尿病患者。单纯饮食控制手术日处理仅需在手术过程中严密观察，个别在手术中或手术后恶化的病人，需临时使用胰岛素。具体为：•在5％GS500ml内加入RI6－8U静滴，每4小时测血糖一次，以调整胰岛素用量。•对肥胖病人、老年病人、瘦弱病人要区别对待，2小时内血糖无明显改善者，RI用量可加倍。口服降糖药的2型DM手术日处理小型手术：指半小时至1小...
