五官科病历模版-腮腺肿块

女46 岁汉族已婚浙江台州市467223无浙江台州市2005-8-242005-8-24患者本人可靠左侧颌面部肿块 1 月患者 1 月余前发现右侧面部皮肤肿块。1 月来，肿块无明显长大。曾经在外院 B 超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。无无无无无无无无无467223耳：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道畅、洁。双侧鼓膜无红肿、无内陷、无穿孔鼻：外鼻无畸形，双侧中下鼻甲轻度红肿，双侧中鼻道无异常分泌物。鼻中隔无偏曲。口咽：粘膜慢性充血。双侧扁桃体 I 度，无红肿。鼻咽：双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。喉咽：会厌无红肿，双侧声带活动良好，对称。口腔：牙齿无松动，舌体活动正常面部：活动正常颈部：颈软，活动正常，甲状腺未扪及，气管居中。颈部淋巴结未扪及。467223辅助检查磁共振（华山医院）小结和讨论患者女 46 岁主诉：左侧颌面部肿块 1 月查体：一般可，体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约 3 公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。讨论见首次病程诊疗计划：完善手术前准备限期手术左侧腮腺肿块467223首次病程录患者女 46 岁主诉左侧颌面部肿块 1 月患者 1 月余前发现右侧面部皮肤肿块。1 月来，肿块无明显长大。曾经在外院 B 超检查提示为“左侧腮腺混合瘤可能”。一周前至我院就诊，行核磁共振检查示“”，遂以“左侧腮腺肿块”收入院。查体：一般可，体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约3 公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。辅助检查：磁共振（华山医院）讨论及鉴别诊断：腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤可在短时间内生长较快，可有邻近器官侵犯。患者确诊待手术病理。诊断：左侧腮腺肿块诊疗计划：完善手术前准备，限期手术治疗。记录者签字：主治医师查房录：病史特点：1、左侧颌面部肿块 1 月2、查体：一般可，体温平。心肺未见异常。左侧下颌后凹约3 公分肿块，质地中等，稍可活动，无压痛。无面瘫。双侧鼻咽部对称，粘膜光滑，未见新生物及异常分泌物。3、磁共振（华山医院）诊断：左侧腮腺肿块诊断依据：据病史、检查、辅助检查提示诊断基本明确。鉴别诊断：腮腺肿瘤：良性肿瘤如混合瘤，生长缓慢，质地中等。恶性肿瘤如混合瘤恶变，肿瘤...