心功能不全患者全膀胱切除术的麻醉管理副标题前言▪全膀胱切除术是膀胱癌首选的治疗手段,一例陈旧性心肌梗死、心功能不全患者拟行全膀胱切除术,由于该患者全身基础疾病较多,全膀胱根治术难度大、耗时长、风险高,因此围手术期管理复杂度高。病例摘要▪患者,女性,68岁,身高158cm,体重59kg▪主诉:间断肉眼血尿一周▪现病史:3月29日至4月4日住院治疗心衰,检查提示尿潴留,留置导尿出现血尿,彩超提示膀胱占位。病例摘要▪既往史:高血压病、2型糖尿病病史三十余年,现血压及血糖控制可、心肌梗死病史3年,未行冠脉造影检查,具体梗塞动脉及严重程度不详。一周前因“反复胸闷1年,加重伴气短10余天”为主诉就诊于当地医院循环内科,诊断为“冠心病;不稳定型心绞痛;陈旧性心肌梗死;心衰;心功能Ⅱ级;肾功能不全”。膀胱部分切除术史4年,现口服单硝酸异山梨醇脂(每次40mg,一日一次;氨氯地平(每次5mg,一日一次);间断口服呋塞米、螺内酯;中长效胰岛素26U/日。病例摘要▪术前诊断:膀胱癌术后4年复发;高血压病3级(极高危组);2型糖尿病;冠心病;不稳定型心绞痛;陈旧性心肌梗死;心律失常;心衰;心功能Ⅱ级;肾功能不全;肺内感染;隐形梅毒▪拟施手术:根治性全膀胱切除术病例摘要▪实验室检查(4月23日):总蛋白(Tb)60.20g/L↓,白蛋白(Ab)33.80g/L↓,血红蛋白(Hb)87g/L,红细胞压积(HCT)27.4%,血钾(K+)6.0mmol/L(复查后为4.97mmol/L),氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)1,730.0pg/mL↑,尿素氮(BUN)8.1mmol/L,肌酐(Cr)129.10mmol/L▪实验室检查(4月26日复查):急查K+4.97mmol/L,NT-proBNP1,140.0pg/mL,BUN10.64mmol/L,Cr143.37mmol/L病例摘要▪心电图(ECG):窦律,V1~3呈rS型,V4~6ST段下移0.05mV▪心脏彩超:二尖瓣口流速E/A1.3,每搏量(SV)57ml,左室射血分数(LVEF)60%,左房大、主动脉瓣退行性变、二尖瓣及三尖瓣轻-中度反流静息状态下左心室整体收缩功能正常病例摘要▪泌尿系彩超:双肾积液并输尿管扩张、膀胱壁增厚、不光滑伴高回声结节▪CT平扫:双侧支气管炎症、主动脉及冠状动脉硬化、心包少许积液;双侧胸腔积液、继发双下肺下叶膨胀不全;双侧肾盂积液扩张▪肺功能检查:中度限制性通气功能障碍,换气功能重度障碍、小气道功能障碍手术麻醉经过▪患者入室,常规行ECG、生命体征、熵指数、外科伤害指数(SPI)监测;左桡动脉穿刺置管行有创动脉监测,右肱动脉无创间歇测量血压;行LiDCO血流动力学监测。▪麻醉诱导:常规静脉麻醉诱导,给予患者右美托咪定30μg/h泵注,给予咪达唑仑2mg、依托咪酯10mg、舒芬太尼18μg、顺式阿曲库铵10mg,气管插管顺利,机械通气。手术麻醉经过▪麻醉维持:术中持续低浓度吸入0.8%~1%七氟醚,丙泊酚及小剂量舒芬太尼持续泵注维持麻醉,因手术困难进行1.5小时,出现急性出血约400~500ml,继而出现循环波动,心输出量下降。处理:加快输血输液同时应用血管活性药物(米力农持续泵注)。约1小时后,患者再次出现循环衰竭,增加米力农剂量,泵注小剂量肾上腺素。手术麻醉经过▪术中经过:手术开始便申请要血(悬浮红细胞4U、普通冰冻血浆400ml),病房PICC静脉通路及开通足部静脉通路两条,因二次手术及病情严重,手术异常困难,手术进行1.5小时,患者急性出血约400~500ml,继而出现循环波动,心输出量逐步下降,外周血管阻力持续增高,血压低但心率可维持在61~67次/分。在加快输血输液同时应用血管活性药物——米力农(5mg,稀释至20ml,从小剂量开始泵注根据心输出量调整剂量)。手术麻醉经过▪用药后,患者心输出量上升,外周血管阻力下降、血压升高,心率较之前增快。随着手术陷入焦灼状态,术中再次出现循环衰竭,再次申请红细胞2U,在全速输血输液同时,为提高组织灌注量及供氧量考虑加用肾上腺素受体激动剂。▪处理:加用肾上腺素后,心输出量上升,外周血管阻力下降,血压回升。手术麻醉经过▪手术小结:手术历时3小时15分钟,术中共输注生理盐水2,000ml、醋酸林格液500ml、红细胞6U、普通冰冻血浆400ml。手术结束,术间苏醒,待清醒后吸痰拔管,此时停用米力农,泵注小剂量肾上...