心功能不全患者全膀胱切除术的麻醉管理副标题前言▪全膀胱切除术是膀胱癌首选的治疗手段，一例陈旧性心肌梗死、心功能不全患者拟行全膀胱切除术，由于该患者全身基础疾病较多，全膀胱根治术难度大、耗时长、风险高，因此围手术期管理复杂度高。病例摘要▪患者，女性，68岁，身高158cm，体重59kg▪主诉：间断肉眼血尿一周▪现病史：3月29日至4月4日住院治疗心衰，检查提示尿潴留，留置导尿出现血尿，彩超提示膀胱占位。病例摘要▪既往史：高血压病、2型糖尿病病史三十余年，现血压及血糖控制可、心肌梗死病史3年，未行冠脉造影检查，具体梗塞动脉及严重程度不详。一周前因“反复胸闷1年，加重伴气短10余天”为主诉就诊于当地医院循环内科，诊断为“冠心病；不稳定型心绞痛；陈旧性心肌梗死；心衰；心功能Ⅱ级；肾功能不全”。膀胱部分切除术史4年，现口服单硝酸异山梨醇脂（每次40mg，一日一次；氨氯地平（每次5mg，一日一次）；间断口服呋塞米、螺内酯；中长效胰岛素26U/日。病例摘要▪术前诊断：膀胱癌术后4年复发；高血压病3级（极高危组）；2型糖尿病；冠心病；不稳定型心绞痛；陈旧性心肌梗死；心律失常；心衰；心功能Ⅱ级；肾功能不全；肺内感染；隐形梅毒▪拟施手术：根治性全膀胱切除术病例摘要▪实验室检查（4月23日）：总蛋白（Tb）60.20g/L↓，白蛋白（Ab）33.80g/L↓，血红蛋白（Hb）87g/L，红细胞压积（HCT）27.4%，血钾（K+）6.0mmol/L（复查后为4.97mmol/L），氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）1,730.0pg/mL↑，尿素氮（BUN）8.1mmol/L，肌酐（Cr）129.10mmol/L▪实验室检查（4月26日复查）：急查K+4.97mmol/L，NT-proBNP1,140.0pg/mL，BUN10.64mmol/L，Cr143.37mmol/L病例摘要▪心电图（ECG）：窦律，V1~3呈rS型，V4~6ST段下移0.05mV▪心脏彩超：二尖瓣口流速E/A1.3，每搏量（SV）57ml，左室射血分数（LVEF）60%，左房大、主动脉瓣退行性变、二尖瓣及三尖瓣轻-中度反流静息状态下左心室整体收缩功能正常病例摘要▪泌尿系彩超：双肾积液并输尿管扩张、膀胱壁增厚、不光滑伴高回声结节▪CT平扫：双侧支气管炎症、主动脉及冠状动脉硬化、心包少许积液；双侧胸腔积液、继发双下肺下叶膨胀不全；双侧肾盂积液扩张▪肺功能检查：中度限制性通气功能障碍，换气功能重度障碍、小气道功能障碍手术麻醉经过▪患者入室，常规行ECG、生命体征、熵指数、外科伤害指数（SPI）监测；左桡动脉穿刺置管行有创动脉监测，右肱动脉无创间歇测量血压；行LiDCO血流动力学监测。▪麻醉诱导：常规静脉麻醉诱导，给予患者右美托咪定30μg/h泵注，给予咪达唑仑2mg、依托咪酯10mg、舒芬太尼18μg、顺式阿曲库铵10mg，气管插管顺利，机械通气。手术麻醉经过▪麻醉维持：术中持续低浓度吸入0.8%~1%七氟醚，丙泊酚及小剂量舒芬太尼持续泵注维持麻醉，因手术困难进行1.5小时，出现急性出血约400~500ml，继而出现循环波动，心输出量下降。处理：加快输血输液同时应用血管活性药物（米力农持续泵注）。约1小时后，患者再次出现循环衰竭，增加米力农剂量，泵注小剂量肾上腺素。手术麻醉经过▪术中经过：手术开始便申请要血（悬浮红细胞4U、普通冰冻血浆400ml），病房PICC静脉通路及开通足部静脉通路两条，因二次手术及病情严重，手术异常困难，手术进行1.5小时，患者急性出血约400~500ml，继而出现循环波动，心输出量逐步下降，外周血管阻力持续增高，血压低但心率可维持在61~67次/分。在加快输血输液同时应用血管活性药物——米力农（5mg，稀释至20ml，从小剂量开始泵注根据心输出量调整剂量）。手术麻醉经过▪用药后，患者心输出量上升，外周血管阻力下降、血压升高，心率较之前增快。随着手术陷入焦灼状态，术中再次出现循环衰竭，再次申请红细胞2U，在全速输血输液同时，为提高组织灌注量及供氧量考虑加用肾上腺素受体激动剂。▪处理：加用肾上腺素后，心输出量上升，外周血管阻力下降，血压回升。手术麻醉经过▪手术小结：手术历时3小时15分钟，术中共输注生理盐水2,000ml、醋酸林格液500ml、红细胞6U、普通冰冻血浆400ml。手术结束，术间苏醒，待清醒后吸痰拔管，此时停用米力农，泵注小剂量肾上...
