寻常型天疱疮诊疗和治疗的专家建议讲义VIP免费

寻常型天疱疮诊疗和治疗的专家建议概述寻常型天疱疮（pemphigusvulgaris，PV）是天疱疮中最常见类型其主要特点是血清中产生针对表皮细胞间桥粒的自身抗体临床表现为松弛性水疱、大疱，伴有顽固性、痛性黏膜糜烂和溃疡组织病理出现特征性棘层松解现象PV治疗的主要目的是控制病情，促使皮损和黏膜尽快愈合，减少治疗的不良反应和提高患者的生活质量，力争长期缓解，直至痊愈。治疗的挑战在于长期稳定控制病情、减少复发、避免长期应用糖皮质激素（简称激素）和免疫抑制剂的不良反应，减少激素用量。欧洲和日本已经形成了自己的治疗共识，但目前我国尚无类似共识形成。概述发病机制基本发病机制为抗桥粒芯蛋白抗体导致表皮细胞间的连接破坏，出现水疱、大疱。PV的靶抗原是桥粒芯蛋白3（Dsg3），而落叶型天疱疮的靶抗原是桥粒芯蛋白1（Dsg1）。PV可分为黏膜主导型和皮肤黏膜型。天疱疮患者水疱在表皮中位置的多样性可用Dsg补偿理论解释。在表皮内，Dsg3在基底部的角质形成细胞高表达，Dsg1在表皮全层表达，特别是表皮的上部表达更高。在口腔黏膜和食管，Dsg3表达于整个上皮层，Dsg1除了在基底部表达外，在上皮全层表达较弱。发病机制落叶型天疱疮血清中仅检测到抗Dsg1抗体，由于Dsg3可弥补由于抗Dsg1抗体导致的细胞间松解，所以在表皮基底部不出现水疱，仅在表皮上部出现；而在黏膜方面，由于Dsg3可补偿抗Dsg1导致的黏膜损害，故黏膜损害较轻，或没有。发病机制黏膜主导型PV血清中仅有抗Dsg3，由于Dsg1可补偿抗Dsg3抗体造成的Dsg3的损伤，故皮肤损害较轻，或没有损害；由于Dsg1无法弥补抗Dsg3抗体对Dsg3的破坏，故黏膜损害较重。皮肤黏膜型PV由于存在抗Dsg1和抗Dsg3抗体，Dsg1和Dsg3均被破坏，出现皮肤和黏膜损伤。发病机制PV发病机制模式图临床表现50%的PV患者先有口腔损害，然后出现皮损，从口腔损害到皮损出现的间隔约3个月至1年。颊黏膜和咽部最常见，生殖道黏膜次之，表现为持续性、痛性糜烂或溃疡，明显影响进食。皮损表现为松弛性水疱和大疱，Nikolsky征阳性多出现在正常皮肤表面，少数出现在红斑基础上，水疱易破，形成糜烂面，多数患者没有瘙痒。皮损多分布于胸背部、面部、头部、腋窝、腹股沟、臀部等。40~60岁年龄多见，女性较男性易受累。皮肤黏膜型不仅有广泛的皮损，而且出现严重的黏膜损害，而黏膜主导型多数为黏膜损害，皮损轻微较局限或没有损害。临床表现实验室检查及诊断标准实验室检查1.组织病理：选择新发（24h内）小水疱作为标本来源。PV组织病理表现为基底层上部棘层松解细胞。2.直接免疫荧光（DIF）：选择皮损周围1cm处的红斑或正常皮肤取材。DIF表现为基底层上或表皮全层表皮细胞间网格状IgG和（或）C3沉积。3.间接免疫荧光（IIF）：以猴食管上皮或者人的正常皮肤为底物，患者血清的抗表皮细胞间抗体可在猴食管上皮或正常人皮肤出现网格状沉积。该抗体滴度与病情严重程度相平行。实验室检查4.ELISA检测抗桥粒芯蛋白抗体：黏膜主导型PV以抗Dsg3为主，皮肤黏膜型抗Dsg1和抗Dsg3均可阳性，且抗体含量与病情严重程度相平行。5.免疫印迹：黏膜主导型PV患者血清可识别Dsg3（130000）蛋白，皮肤黏膜型可识别Dsg1蛋白（160000）和Dsg3（130000）蛋白。实验室检查及诊断标准1.临床表现：①皮肤出现松弛性水疱和大疱，易破；②水疱和大疱破溃后形成顽固性糜烂；③可见的黏膜区域出现非感染性水疱或糜烂；④Nikolsky征阳性。2.组织病理：表皮细胞间水疱形成（棘层松解）。3.免疫诊断指标：①皮损区域或皮损周围正常皮肤DIF示IgG和（或）补体沉积于表皮细胞间；②IIF检测到血清中出现抗细胞间抗体或ELISA检测到血清中出现抗Dsg抗体。满足“临床表现”中的至少1条、“组织病理”、“免疫诊断指标”中的至少1条即可确诊。满足“临床表现”中至少2条、“免疫诊断指标”中2条亦可确诊。诊断标准病情严重程度评估指标目前有多种评估体系，但以天疱疮疾病面积指数（pemphigusdiseaseareaindex，PDAI）应用最多，是目前国际上公认的天疱疮病情评估方法。PDAI包括3个方面的评估：皮肤、头皮和黏膜。皮肤解剖部位分为耳、鼻、面部...