一例上呼吸道感染患者的护理查房老年病科二病区袁菲2016.03.08内容4123护理体检专科知识护理诊断及措施病史汇报Page3一、基本资料：4床石维敏男83岁二、入院诊断：上呼吸道感染冠心病房颤高血压3级—极高危多发性腔隙性脑梗颈椎病前列腺增生病史汇报病史汇报三、现病史：患者因“头痛、咳嗽半天伴畏寒、发热1小时”入院，T:38.5℃，急性面容，精神差，食欲下降，全身酸痛，咽痛、咳嗽伴少许头昏，活动后胸闷、心悸，双下肢明显水肿。经退热、抗感染、利尿等对症处理后现患者体温恢复正常，精神好转，食欲增加，胸闷心悸症状好转。但仍然少许咳嗽、咳痰。病史汇报病史汇报四、既往史：高血压腔隙性脑梗塞颈椎病冠心病房颤及多源性室早前列腺增生颈动脉硬化伴斑块右侧颈动脉闭塞可能病史汇报病史汇报护理体检•查体：T：38.5P℃：102次/分R：24次/分•BP：116/76mmHg•Morse：60分抗感染：头孢他啶阿奇霉素止咳化痰平喘：强力枇杷露糜蛋白酶沙丁胺醇控制血压：氨氯地平改善循环：呋塞米螺内酯复方丹参滴丸降血脂：阿托伐他汀钙活血化瘀：大株红景天改善前列腺功能：非那雄胺利尿：呋塞米螺内酯治疗原则治疗原则项目/时间3.23.3正常值降钙素原0.177↑／0~0.046ng/mlWBC10.14↑／3.5-9.510^9/L脑钠肽前体测定／1631.↑0-300pg/ml钠135.2↓／137-147mmol/L钾3.43↓／3.5-5.3mmol/L糖类抗原199／40.18↑0-34U/ml↑／／／／／／／实验室检查实验室检查Page9CT：两肺炎症、两侧胸腔积液、心包积液脾脏钙化灶、右肾小结石、前列腺钙化灶彩超：左房增大、节段性室壁运动异常、主动脉瓣退行性变、三尖瓣微量返流、心包积液（少量）双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成、左侧椎动脉血流阻力指数增高、右侧椎动脉血流充盈差辅助检查辅助检查www.themegallery.com疼痛营养失调清理呼吸道无效护理诊断护理诊断有受伤的危险体温过高气体交换受损潜在并发症活动无耐力体液过多护理诊断及措施护理诊断及措施体温过高:与病毒感染和（或）细菌感染有关目标：患者体温恢复正常，未在出现发热症状。措施：1）观察生命体征，每四小时测量一次体温，可选用物理降温（温水擦浴）或药物降温方法（尼美舒利）。2）病情许可下摄入充足的水分，以防体液丢失过多导致缺水。3）促进患者舒适，保持室内环境安静，温、湿度适宜，协助患者卧床，及时更换汗湿的衣物，保持床单元清洁干燥。指导患者进食后漱口，保持口腔清洁。评价：患者体温降至正常范围。护理诊断及措施护理诊断及措施疼痛：与鼻、咽、喉部感染有关。目标：患者疼痛减轻或消失。措施：（1）评估患者疼痛的部位、性质、持续时间等，指导患者转移注意力的方法，如听轻音乐等。（2）协助患者卧床休息，以减少耗氧量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。（3）积极进行抗感染治疗，消除病灶。评价：患者疼痛症状好转。护理诊断及措施护理诊断及措施营养失调:与高热引起的的营养物质消耗有关目标：患者食欲提高，营养增强。措施：（1）给予清淡、高蛋白、高维生素、充足热量、易消化饮食，避免刺激性食物，动、植配物蛋白应合理搭配，如蛋、瘦肉等，根据病人的情况，增加食物的种类。（3）改善烹饪方法，鼓励患者进食，少量多餐，适当进食含钾丰富的水果，定期监测体重及营养指标。评价：患者食欲增强，营养状况维持良好。护理诊断及措施护理诊断及措施有受伤的危险：与头昏有关目标：患者住院期间不发生跌倒/坠床等受伤事件。措施：（1）对病人及家属讲解预防跌倒对病人及家属讲解预防跌倒//坠床的相关知识，留陪护坠床的相关知识，留陪护一人，加强看护。一人，加强看护。（（22））指导患者起床三部曲，切记动作过快，防止摔倒。（（33））外出检查、上厕所时应有家属陪同，保证其安全，指导患者着长短合适的衣裤，穿防滑鞋。指导患者着长短合适的衣裤，穿防滑鞋。（（44）活动时应有人在旁，注意加强安全管理，防止意）活动时应有人在旁，注意加强安全管理，防止意外发生外发生。评价：患者未发生受伤等不良事件。护理诊断及措施护理诊断及措施清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物量多、粘稠有关目标：患者咳嗽咳痰症状减轻，痰量减少。措施：1）病情观察：密切观察患者咳...
