重症呼吸道感染经验性诊疗的始和终VIP免费

重症呼吸道感染抗菌治疗应当“善始”“擅终”重症肺部感染概述•重症肺部感染感染包括：•重症社区获得性肺炎(SCAP)•重症医院获得性肺炎(SHAP)•呼吸机相关性肺炎(VAP)•重症肺部感染患者常具有以下特点：•病情急•免疫低下•常合并其他基础疾病•常存在耐药菌的感染，没有更多机会去逐步调整抗生素•医源性因素影响与损害，如呼吸治疗、机械通气印洁等.降阶梯治疗在重症肺部感染治疗中的地位.中国呼吸与危重监护杂志,2008;7(1):9-12局部感染下呼吸道感染，轻度肺炎肺部扩散急性呼吸衰竭系统性感染菌血症严重脓毒症脓毒性休克多器官衰竭高凝状态全身炎性反应急性器官衰竭低血压灌注不足液体复苏治疗仍然难以纠正低血压重症肺部感染是一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡重症肺部感染病程进展快速重症肺炎诊治面临的困难和挑战•临床和影像学诊断特异性很低•责任病原体诊断困难•细菌多重耐药日益严重•临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）结合存在政策和实践能力上的障碍•感染控制措施不力重症肺部感染延误治疗危害严重[2][4][5]24%-76%25%-50%37.9%患者死亡率死亡率%•死亡率显著上升•医疗费用增加，护理压力增高•延长患者在重症监护室治疗的时间•延长机械通气时间[2]ChoudhuriAH.Ventilator-AssociatedPneumonia:Whentoholdthebreath?IntJCritIllnInjSci.2013Jul;3(3):169-74.[4]DePascaleG,etal.Steroidsinseverepneumonia:aliteraturereview.MinervaAnestesiol.2011Sep;77(9):902-10.[5]ConnellySM,etal.Mortalityandtimetoextubationinseverehospital-acquiredpneumonia.AmJInfectControl.2009Mar;37(2):143-9.早期恰当抗菌治疗降低脓毒症患者的病死率早期恰当抗菌治疗降低脓毒症患者的病死率6•研究显示，脓毒休克及合并慢性疾病明显增加重度脓毒症患者病死率•但早期适当的抗菌治疗可明显降低患者死亡率参数风险比P值脓毒性休克1.45(1.18–1.76)0.003至少合并一种慢性疾病1.62(1.34–1.95)<0.0001早期恰当的抗菌治疗0.72(0.58–0.88)<0.001ZaharJRetal.CritCareMed.2011;39:1886–1895一项前瞻性、观察性、队列研究，共纳入3588例重度脓毒症患者，分析影响脓毒症患者死亡率的风险因素重症肺部感染的高危因素HAP[6]NairGB,NiedermanMS.Nosocomialpneumonia:lessonslearned.CritCareClin.2013Jul;29(3):521-46•患者自身因素•年龄大于60岁•营养不良•免疫抑制•高死亡风险APACHEII或SAPSII值•急性呼吸窘迫综合征•严重的急慢性疾病•烧伤等•增加口咽部和胃部菌落生成的因素•之前的抗生素疗法•造成吸入或反流的因素•仰卧姿势•反复插管•肺部伤口清洗不便•因创伤和疾病无法移动•瘫痪等VAP•机械通气•年龄大于60岁•高死亡风险APACHEII或SAPSII值•营养不良•急性肺部损伤•烧伤•近期胸腹部手术•胃部pH值增高•长期卧床等重症社区获得性肺炎（SCAP）•主要标准：①有创机械通气；②脓毒性休克需要血管加压素；•次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②PaO2/FiO2≤250；③多肺叶浸润；④意识模糊、定力向障碍⑤高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl）；⑥感染致白细胞减少（<4×109/L）。⑦血小板减少（<100×109/L）。⑧低体温（肛温<36℃）。⑨低血压需要积极的液体复苏。重症医院获得性肺炎（SHAP）：缺少前瞻性研究，参考SCAP；有人主张所有VAP都是SHAP.诊断：符合1项主要标准，或3项次要标准ClinInfectDis2007;44(suppl):S27-72。CurrentInfectiousDiseaseReports2009，11（5）：349-356经验性治疗的实施：辅助技术●影像学●病原学早期筛查●炎症生物标记物经验性治疗的药物选择：参考要点●两个评估：1.可能的病原体（一般规律、影响因素）2.耐药危险因素●两个参考：1.指南2.当地流行病学和耐药监测资料不同病原体的临床特征肺炎链球菌肺炎：急性起病，高热、胸膜炎样胸痛军团菌肺炎：多系统病变包括胃肠系统、神经系统或生化检查异常、肝功异常支原体肺炎：先有几天前驱症状和头痛立克次体肺炎：高热、干咳金葡菌肺炎：常于病毒感染后发生病毒性肺炎：缓慢发作的鼻炎和喘息参考影像学征象感染性疾病CT表现•簇状小叶中心结节...