蛛网膜下腔出血的规范化蛛网膜下腔出血的规范化诊治诊治同济大学附属上海市第十人民医院脑血管病临床救治中心蛛网膜下腔出血概念多种病因所导致的脑多种病因所导致的脑底部或脑及脊髓表面底部或脑及脊髓表面血管破裂后，血液直血管破裂后，血液直接进入蛛网膜下腔引接进入蛛网膜下腔引起相应临床症状的脑起相应临床症状的脑卒中卒中蛛网膜下腔出血病因颅内动脉瘤(50-80%)中脑周围非动脉瘤性SAH(10-15%)脑血管畸形(2%)烟雾病(1%)硬脑膜动静脉瘘颈动脉海绵窦瘘夹层动脉瘤静脉窦血栓形成其它少见病变：血管炎、血液病、结缔组织病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症、可逆性脑血管收缩综合征、可逆性后部脑白质病脑动脉瘤定义Abrainaneurysmisaprotrudingbubbleorsaconabloodvesselcausedbyaweakspotinthevesselwallthatballoonsoutovertime.脑动脉瘤患病率尸检研究：0.2%-9.9%(平均≈5%)血管造影研究:3.7%-6.0%回顾性荟萃研究:2%(排除成人多囊肾或动脉瘤性SAH家族史）最新研究(AnnInternMed)：7%（中国)SAH发病率及危害SAH发病率：2-16/100000地区差异：WHO研究发现欧洲和亚洲国家校正年龄年动脉瘤性SAH发病率相差10倍（中国2/100000;芬兰22.5/100000)性别差异：女性>男性种族差异：黑人和西班牙人高于白人年龄差异：随年龄而增加，峰值50-60岁SAH危害10-15%患者在入院接受治疗前死亡致死率高达40%～50%,致残率高达10%～20%动脉瘤好发部位蛛网膜下腔出血发病诱因剧烈运动情绪激动用力（排便、咳嗽）性生活饮酒日常活动药物滥用蛛网膜下腔出血临床症状头痛：突发发作，瞬间达到最大强度、持续不能缓解或进行性加重（清醒患者主诉：一生中最剧烈头痛）先兆性头痛，伴有恶心呕吐，但不伴有颈项强直伴随症状：恶心、呕吐短暂意识丧失项背部疼痛强直畏光大小便失禁烦躁、谵妄等精神症状癫痫发作蛛网膜下腔出血临床体征①脑膜刺激征②病理征③视网膜出血④视乳头水肿⑤局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语⑥动眼神经麻痹诊断程序诊断程序临床表现体征辅助检查拟诊SAHCTCT阴性，腰穿检查CTA/MRADSA蛛网膜下腔出血急救处理程序1.患者到达急诊室，询问病史，根据病史、临床症状及体征初步判断是否为SAH.2.若临床疑诊SAH，应立即完成以下各项：⑴开放静脉通路，建立肘正中静脉通道⑵完成GCS评分及临床Hunter-Hess分级⑶开出实验室及特殊检查⑷开出头颅CT检查及CTA或MRA检查⑸完成影像学检查，根据CT结果，行Fisher分级，并判断是否为动脉瘤性SAH⒊再次SAH临床评估⒋动脉瘤干预前内科急诊处理Glasgow昏迷评分分数睁眼言语运动6能按指令动作5定向正确对刺痛能定位4自主睁眼应答错误对刺痛能躲避3呼唤睁眼言语错乱刺痛肢体屈曲反应2刺痛睁眼言语难辨刺痛肢体过伸反应1不睁眼不语无动作蛛网膜下腔出血Hunter-Hess分级级别临床特征0未破裂动脉瘤Ⅰ无症状或仅有轻微头痛Ⅱ中度-重度头痛、脑膜刺激症状,脑神经麻痹Ⅲ嗜睡、意识混浊、轻度局灶性神经体征Ⅳ昏迷、中度-严重偏瘫、早期去大脑强直,自主神经功能紊乱Ⅴ深昏迷,去大脑强直,濒死状态Fisher分级分级CT表现血管痉挛程度预测1级未发现出血无严重血管痉挛2级弥漫性出血,出血厚度在垂直平面<1mm无严重血管痉挛3级弥漫性出血,出血厚度在垂直平面>1mm或在外侧裂池、脚间池〉5x3mm严重血管痉挛4级脑内或脑实质内出血,不伴有基底池出血无严重血管痉挛附改良Fisher分级分级CT表现发生血管痉挛的危险性0级未发现出血或仅见脑室内或脑实质出血3%1级仅见基底池出血14%2级仅见周边脑池或侧裂池出血38%3级广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿57%4级基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血57%WFNS分级级别Glasgow评分运动障碍Ⅰ15无Ⅱ14-13无Ⅲ14-13有局灶症状Ⅳ12-7有或无Ⅴ6-3有或无动脉瘤干预前内科急诊处理一般处理及对症治疗SAH确诊后，应书面告知患者家属病危密切心电监护，监测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能，安静休息，避免用力（咳嗽和用力大便）和情绪刺激，保持大便通畅;对烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用...
