附件 1北京市小型微型企业创业创新示范基地认定申 请 报 告申请单位： （盖章）所 属 区：填报日期： 年月日北京市经济和信息化委员会制— 1—一、基地基本情况申报单位需在此项详细阐述历史沿革、经营范围、人员与组织机构、厂房场地、基地发展投资等情况，并填写基地基本信息表、北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表和北京市小型微型企业创业创新示范基地服务设施、仪器及软件清单。— 2—— 3—基地基本信息表基地名称基地性质上级主管部门所在区□企业□事业注册时间入驻企业（家）营业执照注册号主营业务属于主导产业的企业数（家）主导产业法人代表职工人数其中大专以上学历人数基地地址基地负责人基地联系人基地资产（万元）注册资本（万元）单位网址电话手机电话占地面积手机建筑面积（平方米）（平方米）— 4—北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表教育情况序号姓名岗位学历毕业院校及专业资格证名称发证机关工作年限专业资质情况在示范基地联系电话— 5—北京市小型微型企业创业创新示范基地服务设施、仪器及软件清单申报单位（盖章）：单位：万元序号合计— 6—项目名称具体内容数量原值备注二、入驻企业和创业团队情况申报单位需在此项介绍入驻基地的企业以及创业团队的情况，包括企业和项目总体数量、行业分布、经营时间等，并填写入驻企业项目名录表。如有知名企业或项目的典型服务案例，可一并在此简要说明。— 7—入驻企业项目名单单位：万元序企 业 名 称号12345678910法人代表设立时间职工人数主要产品 是否属于基地主导产业上年主要济指标注册资本销售收入实缴税金电话备注— 8—三、毕业企业情况申报单位需在此项介绍毕业企业的情况，包括企业数量、行业分布、经营时间等，并填写毕业企业名录表。如有知名企业典型服务案例，可一并在此简要说明。— 9—毕业企业名单单位：万元序企 业 名 称号12345678910法人代表设立时间毕业时间职工人数主要产品是否属于基地主导产业上年主要济指标注册资本销售收入实缴税金电话备注— 10—四、基地运营管理情况申报单位需在此项填写基地的发展规划和战略目标，详述本年度发展计划和实施方案；阐述运营管理情况，包括治理结构、管理制度、服务流程和标准等；详细说明产业集聚、创新创业链布局、以及其他特色和优势情况。— 11—五、基地提供服务情况申报单位需按照《北京市小型微型企业创业创新示范基地管理办法》第八条规定...
