附件 2医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表XXX 医院（自行修改）科室名称：统计期间：20 年 月 日至 20 年 月 日科主任签字：用 药 病人信息通用名姓名病历号主要诊断药物用法支气管扩123456张合并感500mg/q12h染用药信息感染性疾使用前是否是 否紧急 情处方医师病科科是微生物送检况下使用否会诊是是否李某处方时间审方药师美 罗 培南20170103王某附件 3抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表医疗机构名称：责任责任人部门职务联系地址邮编办公电话传真电子邮箱手机附件 4抗菌药物临床应用管理评价指标医疗机构名称：医疗机构性质：□三级综合医院；□二级综合医院；□口腔医院；□肿瘤医院；□儿童医院；□精神病医院；□妇产（妇幼保健）医院数值序号指标公式（或释义）是否能统计（能的打“√”，不能的打“×”）备注抗 菌 药 物 品1种、品规数量要求抗菌药物品种数 =本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素 G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内同一通用名称抗菌药物注射剂型具 有 相 似 或 相同 药 理 学 特 征的 抗 菌 药 物 不得重复采购具 有 相 似 或 相口服剂型同 药 理 学 特 征的 抗 菌 药 物 不得重复采购头霉素类抗菌药物品规（应≤2 个品规）口服剂型（应≤5 个三代及四代头孢菌素（含复方制剂） 品规）类抗菌药物品规注射剂型（应≤8 个品规）碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规（应≤3 个品规）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规（应≤4 个品规）氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规（应≤4 个品规）深部抗真菌类药物品种（应≤5 个品种）特殊使用级抗菌药物使用量占比2住院患者特殊使用级抗菌药物使用率住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数患者平均住院天数同期出院急诊患者碳青霉烯类抗菌药物使用量占比住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用强度注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数患者平均住院天数同期出院住院患者替加环素使用率住院患者替加环素使用强度注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数患者平均住院天数同期出院抗菌药3物使用率门 诊 患者 抗 菌药 物 使用率急 诊 患者 抗 菌药 物 使用率住 院 患者 抗 菌药 物 使用率4住院患者抗菌药物使用强度注：同期收...
