院感质控手册标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准:指标名称指标质控周期医院感染现患率<10%医院感染上报100%法定传染病上报100%每月法定传染病报告及时率100%全院手卫生依从性（执行率）±70%医务人员洗手正确率100%环境卫生学监测合格率95%重点科室每月其他科室每季度使用中消毒液米样监测染菌里＜10cfu/ml（皮肤黏膜消毒液）染菌量＜100cfu/ml（其他消毒液）,不得检出致病菌每季度使用中灭菌剂米样监测培养 48h 无菌生长每月消毒灭菌效果监测合格率 100%每月CR-BSI导尿管相关泌尿道感染率 CAUTICUV8%。EICUV6%。医务人员对医院感染相关制度和职责知晓率±90%医务人员参加院内感染知识培训>6h每年二、明确填写方法及岗位职责，责任到人:1.手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。2•本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。3•医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。4•院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。5•科室感控小组成员 3 个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。科室医院感染管理小组成员主?任：护士长：感控医生：感控护士：三具体质控内容:1 环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结监测项目采样份数检测结果（合格/不合格）采样时间不合格原因分析改进措施整改完成空气培养（cfu/皿）消毒后管道（cfu/件）物表(cfu/cm2)手(cfu/cm2)使用中的消毒剂（cfu/ml）2 手卫生专篇科室人员手卫生知识知晓率调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是//否 X）手卫生五个时刻知晓（是//否 X）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是//否 X）依从性科室内质控护士暗访情况姓名职业手卫生时刻应进行手卫生措施是否合格不合格原因医生护士工勤医技其他接触串者前接触串者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手+手消是否未做步骤不对时间不够手卫生用品消耗量统计月份请领数量（瓶）500ml 规格请领数量（瓶）138ml 规格请领总数（ml）床日数人均使用量1 月科室手卫生自查总结职业自查总人数手卫生相关知识（自杳人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医...
