表 号：国卫调1 表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2013]65 号 有效期至：2013 年12 月 家庭健康询问调查表 家庭地址：__________县（市/区）_________乡镇（街道）_________村（居委会） ___________________________（详细地址） 户主姓名：_____________ 联系电话： 县（市/区）行政区划代码□□□□□□ 乡镇（街道）代码□□□ 村（居委会）代码□□□ 住户代码□□ 调查开始时间: 2013 年 月 日 时 分 调查完成时间: 2013 年 月 日 时 分 调查员（签名）： 核实日期： 2013 年 月 日 调查指导员（签名）： 调查员入户致辞 尊敬的居民： 您好！我们是第五次国家卫生服务调查的调查员。本次调查由国家卫生管理部门统一组织，调查内容经过了国家统计局的批准。国家卫生服务调查的主要目的是要了解居民健康状况和医疗卫生服务利用情况，为国家制定卫生政策，改善居民健康水平提供信息。所有调查内容仅用于统计分析，我们将按照《中华人民共和国统计法》相关条款要求，对您及家人的信息予以保密。希望您能如实回答下面的问题，非常感谢您的支持与配合！ “统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计调查对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。” 《中华人民共和国统计法》（第三章第二十五条） 调查表清单 表1. 家庭一般情况调查表 表2. 家庭成员个人情况调查表 表3. 调查前两周内病伤情况调查表 表4. 调查前一年内住院情况调查表 表5. 5 岁以下儿童调查表 表6. 15-64 岁妇女调查表 表1. 家庭一般情况调查表 本表由被调查户中最熟悉家庭情况的人回答 序号 问题及选项 回答 1 您家户籍人口数？（户口本上的人口） 2 户籍人口中，近6 个月内有几人在家里居住？ 3 近6 个月内住在您家里，但户口不在您家的人数？（包括亲友、保姆等） 4 （农村地区询问）户籍人口中，近6 个月内有几人在县外务工？（包括随行人员，如配偶、孩子和父母等） 5 离您家最近的医疗机构有多少公里： ⑴不足 1 公里 ⑵ 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5 公里及以上 6 从您家到最近医疗机构需要多少分钟？（以步行或搭乘交通工具等容易获得的最快方式） 7 对于一般性疾病，您家里人通常去哪类医疗机构就医： ⑴诊所/村卫生室 ⑵社区卫生服务站 ⑶卫生院 ⑷社区卫生服务中心 ⑸综合医院 ⑹中医医院...
