老中医医案记录整理

老 中 医 医 案 记 录 整 理 医 案 记 录 姓 名 :胡 某 性 别 :女 年 龄 :79 岁 民 族 : - 文 化 程 度 : - 籍 贯 : - 职 业 : - 婚 姻 状 况 :已 婚 初 诊 时 间 :2015.4.5 主 诉 :间 断 性 恶 寒 汗 出 多 年 ,再 发 半 月 余 。 现 病 史 :每 稍 感 风 寒 即 觉 畏 寒 ,夜 间 汗 出 ,常 服 一 般 治 感 冒 药 物 如 清 热 解 毒 口 服液 、 感 冒 通 等 无 效 ,反 复 发 作 ,缠 绵 难 愈 。 半 月 前 因 受 凉 再 次 出 现 上 述 症 状 ,经 输 青霉 素 、 清 开 灵 注 射 液 等 无 效 。 现 症 :恶 寒 ,低 热 ,夜 间 汗 出 ,乏 力 。 舌 边 尖 红 ,舌 苔 厚腻 微 黄 ,脉 弦 紧 。 既 往 史 (药 敏 史 ):40 年 前 曾 患 疟 疾 辅助检查:体温37.5℃。 血常 规:WBC 5.2×109/L,N0.65,L0.35。 辨证分析:风 寒 袭表证 中 医 诊 断 :感 冒 (太阳少阳合病 ) 西医 诊 断 :病 毒 性 感 冒 治 法:和解 少阳,解 表温里。 方药 :柴胡 桂枝干姜汤加味 。 柴胡 15g,黄 芩 12g,桂枝10g,白 芍 15g,干姜10g,煅 牡 蛎 30g,花 粉 15g,常 山15g,茵 陈 20g,金 银 花 20g,连 翘 20g,甘 草 10g。 3 剂 ,水 煎 服 。 复诊:目前精神尚可,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。舌尖红,苔厚腻微黄,脉弦细。以上方加黄芪30g,白术10g。3 剂,水煎服。 心得体会:脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,低热,常服一般治感冒药物,反复发作,缠绵难愈,伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品,致使太阳之邪内陷,少阳枢机不利,又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出:“伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。《伤寒论》中认为少阳为半表半里,是表里传 变 的枢机,不仅 是表证 传 里的枢机,也是三 阳病 传 入 三 阴的枢机。 签 名 : 年 月 日 指 导 老 师 点 评 : 签 名 : 年 月 日 医案 记 录 姓 名 :郭 某 性 别 :女 年 龄 :51 岁 民 族 : - 文化 程 度 : - 籍 贯 : - 职 业 : - 婚 姻 状 况 :已婚 初 诊时 ...