1建档立卡贫困人口疾病筛查登记表姓名性另 U口男口女证件类型口身份证口残疾证证件号码民族出生日期文化程度联系电话与户主关系电子健康档案口有口无档案号居民劳动技能口普通劳动能力口技能劳动能力口丧失劳动能力口无劳动能力（注：选择“有”，需填写健康档案号）健康卡号医疗保障口基本医保口大病保险口大病补充保险口市县补充保险口商业保险口政府兜底口其他口无家庭类型口一般贫困户口低保户口五保户口低保户贫困户口一般农户口五保贫困户计生类型口独生子女户口双女户口计划生育特殊家庭口其他脱贫状态口未脱贫口已脱贫口预脱贫口返贫脱/返贫年度（注：选择“已脱贫”、“预脱贫”、“返贫”，需填写脱/返贫年度）患病情况无需救治则填写以下内容：需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）无需救治贫困人员状态：口无此人口已外迁口失联人员口死亡口残疾无需治疗口健康口拒绝配合口非贫困人员口已在册重复人员疾病代码一级疾病名称二级疾病名称患病时间救治种类签约医生项签约医生（姓名）：签约单位：县乡村医院联系电话：签约日期：年月日注：如所患疾病为 45 种重点疾病和 48 种次重点疾病之外的疾病，请在疾病代码中填报 4649,在一级疾病名称中填报其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。2第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果自付基本医保大病保险大病补充保险市县补充保险商业保险医疗救助临时救助疾病应急救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其他第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果自付基本医保大病保险大病补充保险市县补充保险商业保险医疗救助临时救助疾病应急救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其他第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果自付基本医保大病保险大病补充保险市县补充保险商业保险医疗救助临时救助疾病应急救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其他注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（兀）项，超过三次，请自行在后面附表。填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：3填报说明一览表序号项目名称选项内容填报说明1基本信息姓名请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入...
