止血与凝血障碍检查中国医科大学附属第一医院实验诊断学教研室郑军瀑布学说cascadehypothesis---熟悉APTT,PT临床意义----熟练掌握FDP,DD,Fg----掌握血栓止血筛选试验----熟练掌握本课学习重点：：血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果生理状态下1.血栓与止血学总论正常止血机能两个方面四个因素凝血机制mechanismofcoagulation抗凝机制mechanismofanticoagulation血管壁血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）1.1血栓与止血的系统组成1.2血栓与止血过程1.3出血与血栓性疾病的分类1.血管壁的异常2.血小板的异常一期止血血管-血小板型皮肤粘膜、内脏出血创伤即刻渗血，时间长压迫有效、输血效果差12341.凝血因子的异常2.循环抗凝物质增多二期止血凝血-抗凝血型组织、关节、肌肉、内脏出血时间长、呈延续性压迫效果差、输血效果佳12341.纤溶活性亢进纤维溶解型皮肤出现大片瘀斑及内脏出血手术挤压造成，创面渗血难止血块易溶解1234纤溶亢进1.4血栓与止血的试验筛选试验一期止血缺陷：1.出血时间2.血小板计数二期止血缺陷：1.活化部分凝血活酶时间2.凝血酶原时间纤溶亢进1.优球蛋白溶解试验2.纤维蛋白（原）降解产物3.D二聚体检测确认试验按临床不同需要选择不同的试验，按“优化”原则进行组合：1.5血栓性疾病的诊断临床表现疼痛肿胀脏器损伤1.6影像诊断2.凝血机制凝血机制：瀑布学说分为三个阶段，两个途径（endogenous、Exogenous）第一阶段：凝血酶原酶（prothrombinase）形成第二阶段：凝血酶（thrombin）形成第三阶段：纤维蛋白（fibrin）形成目前公认的凝血因子（coagulationfactor）共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(highmolecularweightkininogen，HMWK)，激肽释放酶原(prekallikrein，PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子（VitaminKdependentcoagulationfactor）正常情况下，所有因子都处于无活性状态IIaVIIIVIIIaIIIPltPF3Ca2+凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白[内源性途径]胶原等带负电荷表面PKPKaaPKPKXIIXII——————————XIIaHMWKXIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIaIIaIXIXaVIIaVIIaVIIXIIIXIIIXIIIaXIIIaXXaXXa（凝血旁路）CaCa2+2+XaVaCa2+VVIIaIIaPF3;磷脂fibrinthrombinprothrombinase所需时间：3~8minVIII、IX、XI、XIIV、X、II、ICa2+、PF3、磷脂III、VIIExogenousIII,VII瀑布不管三七二十一，外源途径要牢记。剩下内源就容易，大约八九不离十。3.实验室检查实验项目筛选试验一期止血缺陷：1.出血时间2.血小板计数二期止血缺陷：1.活化部分凝血活酶时间2.凝血酶原时间纤溶亢进1.优球蛋白溶解试验2.纤维蛋白（原）降解产物3.D二聚体检测确认试验按临床不同需要选择不同的试验，按“优化”原则进行组合：3.1实验室检查原理与应用一期止血primaryhemostasis1.出血时间检测Bleedingtest2.血小板计数Plateletcount3.1.1出血时间测定（bleedingtime）出血时间采血器法：临床意义：1.血小板明显减少。2.血小板功能异常。3.凝血因子严重缺乏。4.血管异常。5.药物影响。3.1.2血小板检测（plateletcount）3.2实验室检查原理与应用二期止血secondaryhemostasis1.活化部分凝血活酶时间检测activatedpartialthromboplastintime2.凝血酶原时间检测Prothrombintime3.纤维蛋白原测定Determinationoffibrinogen4.抗凝血酶III检测AntithrombinIIIdetection[原理]XII因子活化剂Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆[参考值]32-43秒（或与正常对照相差5秒以内）>正常对照10s以上者延长<正常对照5s以上者缩短3.2.1活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）与CT意义相同延长：1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多55．普通．普通肝素应用的首选监测指标的首选监测指标[意义...
