左主干病变治疗策略与技巧(全文)

左主干病变治疗策略与技巧(全文)―、左主干病变流行病学冠状动脉左主干病变约占冠状动脉造影的 3%-5%。由于左主干提供左心室 70%的血供，因此较一般冠状动脉病变风险更高，预后更差，药物治疗远期疗效差，病死率高。左主干病变引起心肌缺血的范围大，表现为心绞痛发作的时间长，程度较重，静息心绞痛发生率高，并可能出现血压降低、心功能不全、心律失常等。如无保护左主干血流被阻断，易出现严重的心肌缺血并发症，如心室颤动、心脏骤停或心源性休克。二、左主干治疗策略的变迁左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉旁路移植术(Coronaryarterybypassgrafting,CABG)和经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneouscoronaryintervention,PCI)。药物治疗包括阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、B-受体阻滞剂、钙拮抗剂、他汀类药物等，减少血栓形成，减少心肌耗氧和增加冠状动脉灌注，但即便使用最佳联合药物且较大剂量，临床效果仍不理想。CABG 是治疗左主干病变的主要方法，但创伤大，恢复慢,手术病死率约为 3.5%,部分患者不能接受。左主干病变的介入治疗既往存有争议 ， 左 主 干 病 变 曾 是 单 纯 经 皮 冠 状 动 脉 球 囊 成 形 术(Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA) 的 禁 忌 证 。由于左主干病变常合并其他冠状动脉分支病变，患者心功能也较差，病死率较高；球囊扩张时需暂时阻断左主干血流，导致大面积心肌缺血和心功能恶化，患者可能出现猝死；PTCA 术后一旦出现内膜撕裂或支架内血栓，可导致患者猝死。然而，随着药物洗脱支架（DES）及新药物、新技术的出现，左主干病变早已不是 PCI 的禁忌证，2010 年 ESC 指南将低危左主干病变列为 PCIIla类适应证，随后在 2012 年 AHA 指南中也将低中危左主干病变列为介入治疗IIa 类适应证。多项大型临床硏究如 Syntax 硏究等发现，低危患者（Syntax评分＜22）PCI 治疗组死亡、脑血管事件及复合终点事件发生率（死亡、急性脑血管事件、心肌梗死）均低于 CABG 组，但靶血管重建率高于 CABG 组,对于中危组（Syntax 评分 23〜32）与低危组结果相似。2016 年我国 PCI 指南对 SYNTAX 评分＜22 分的低危左主干和三支病变，PCI 治疗的推荐等级由原来的（口 a,B）提升至（I,B），与 CABG 相当；对评分在 22 分到 32 分之间的中危左主干病变，PCI 治疗的推荐等级由原来的倾向于无效（Mb,B）提升至倾向于有效（口 a,B）;但对于 SYNTAX...